APENDICITA ACUTA
DEFINIŢIE Afecţiune chirurgicală caracterizată prin inflamaţia apendicelui cecal
EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa urgenta abdominala
Vârsta - poate afecta orice vârstă - incidenţă maximă - decadele 2-3
Sexul - distribuţie relativ egală B/F
Rasa - nu are predispoziţie rasială
ETIOPATOGENIA
cauza determinanta - infectia microbiana Agenti etiologici - bacterieni - Escherichia Coli - Streptococ - Stafilococ - Clostridium perfrigens - Bacteroides fragilis
- virali - Citomegalovirus – la copii cu SIDA - parazitari - amoebii – tarile tropicale - oxiuri
ETIOPATOGENIA
2 teorii etiopatogenice
Teoria enterogena - germenii patrund din lumenul apendicular in perete - obstructia lumenului apendicular - coprolit - corpi straini - vierme intestinal (ascarid) - hipertrofie limfoida - cicatrici fibroase parietale Teoria hematogena - patrunderea infectiei in peretele apendicular pe cale sangvina - manifestare locala a unei infectii sistemice - obstructia lumenului apendicular - absenta
FIZIOPATOLOGIA Obstrucţia - stază cu distensie apendiculară - stimularea terminaţiilor nervoase libere ♦ senzaţie de durere vagă difuză ♦ crampe în mezogastru şi epigastrul inferior - multiplicarea rapidă bacteriană intralumenală
Distensia - perturbări în circulaţia venoasă şi limfatică ♦ declanşare pe cale reflexă de greaţă, vomă ♦ intensificarea durerii (colicativă) care se localizează în fosa iliacă dreaptă - tulburări ale circulaţiei arteriale cu leziuni de gangrenă parietală şi perforaţie
ANATOMIE PATOLOGICA
Inflamatia peretelui apendicular
Forme endogene - infectie localizata la nivelul apendicelui - catarala (congestiva) - flegmonoasa - gangrenoasa
Forme exogene - propagarea infectiei in afara apendicelui - perforatia apendiculara - peritonita localizata - peritonita generalizata
ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita acută catarală (congestivă)
Macroscopic - apendice - turgescent - congestionat - desen vascular evident - culoare roşie-violacee - mucoasă - îngroşată - hiperemiată - zone de ulceraţie superficială Microscopic - infiltrat leucocitar - hipertrofie foliculi limfatici cu invazie de polimorfonucleare
ANATOMIE PATOLOGICA
Apendicita acută flegmonoasă (supurată, purulentă)
Macroscopic - apendice - mult mărit de volum - în tensiune - friabil - calibru adesea inegal - seroasă - luciul dispărut - false membrane - mucoasa - ulceratii si necroze - zona periapendiculară - lichid de reacţie peritoneală - tulbure - opalescent - mezou apendicular infiltrat, friabil - conţinut luminal - purulent (empiem apendicular) Microscopic - distrucţia foliculilor limfatici cu transformarea lor în mici abcese - infiltrate masive cu polimorfonucleare - tromboze vasculare
ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acută gangrenoasă Macroscopic - apendice - tumefiat - abcese - necroza - zone devitalizate cu aspect flasc si culoare brună („frunză veştedă”) - seroasa - false membrane - mucoasa - ulceratii intinse - mezou intens edemaţiat şi hiperemiat - zona periapendiculară - lichid - intens fetid - hiperseptic Microscopic - abcese parietale intinse - tromboza vaselor apendiculare - germeni anaerobi in peritoneu
ANATOMIE PATOLOGICA Peritonită generalizată - perforaţie apendiculara în marea cavitate peritoneală - puroi fetid şi gaze care se evacuează sub presiune în momentul deschiderii cavităţii peritoneale
Peritonită localizată - dacă - evoluţia procesului necrozant este mai lentă - germeni cu virulenţă moderată - reactivitate bună a organismului - intestinul subţire din vecinătatea cecului şi marele epiploon vin să blocheze procesul inflamator, formand plastronul
apendicular
- transformarea purulentă a zonei centrale a plastronului - abces apendicular
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv - Tablou clinic - Explorari paraclinice
TABLOU CLINIC
Simptome si semne locale – triada dureroasa Dieulafoy
1. Durerea - simptom major al apendicitei acute - localizare caracteristica - fosa iliaca dreapta - punct dureros Mc Burney - initial colicativa, difuza, apoi continua, cu intensificare progresiva si localizare in fosa iliaca dreapta - obliga bolnavul la evitarea oricăror mişcări si adoptarea unei pozitii antalgice (coapsa dreapta in flexie pe bazin si usoara abductie) - accentuata de efort fizic, tuse Debut - brusc sau insidios - localizare - epigastru - frecvent - periombilical - fosa iliaca dreapta 2. Apararea musculara - localizata la nivelul fosei iliace drepte - merge pana la contractura musculara - poate lipsi la debut 3. Hiperestezia cutanata - sensibilitate excesiva a tegumentului in fosa iliaca dreapta
TABLOU CLINIC
Simptome si semne generale
1.Inapetenta - simptom - precoce - constant - nespecific 2.Greata si varsaturi - succed durerii - initial reflexe, alimentare, apoi bilioase, iar tardiv fecaloide (in peritonite) 3.Tulburari de tranzit - constipatia - frecventa - diareea - mai rar - formele complicate si la copii 4.Febra - sub 38° - peste 38° insotita de frisoane - in complicatii (perforatie apendiculara) 5. Puls - normal sau uşor accelerat - in concordanta cu infectia peritoneala si temperatura
EXAMEN OBIECTIV
Inspectia - facies suferind - pozitie antalgica decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin - tendinţa de a nu-şi modifica poziţia - tendinţă la imobilizare a peretelui abdominal Palparea - determina exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta (caracteristic) - deceleaza apararea musculara - palparea se face cu palma intreaga - incepe in fosa iliaca stanga, continua cu flancul stang, epigastru, flanc drept si se incheie in fosa iliaca dreapta
EXAMEN OBIECTIV
Palparea
Triunghiul Iacobovici - zona dureroasa Limite - medial - marginea dreapta a muschiului drept abd. - inferior - orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare - lateral - linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara dreapta cu ombilicul Puncte dureroase ♦ Punctul Mc Burney - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 1,5-2 inch de spina (aproximativ 4-5 cm de spina) ♦ Punctul Morris - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 3-4 cm de ombilic
♦ Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei ce uneste spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreapta a muschiului drept abdominal ♦ Punctul Lanz - la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase
EXAMEN OBIECTIV Palparea Manevra Rowsing - palparea retrograda a cadrului colic accentueaza durerile din fosa iliaca dreapta Manevra Blumberg - depresiunea brusca a peretelui abdominal dupa palpare profunda determina intensificarea durerii Manevra Jaworski-Lapinski (semnul psoasului) - la bolnavul in decubit dorsal, ridicarea membrului pelvin drept catre zenit in timp ce examinatorul palpeaza fosa iliaca dreapta determina intensificarea durerii la acest nivel
Semnul Obturatorului
EXAMEN OBIECTIV Percutia Manevra Mandelpott (semnul clopotelului) - percutia superficiala a abdomenului constata ca durerile au o intensitate maxima in fosa iliaca dreapta
Auscultatia - rarirea sau absenta zgomotelor intestinale - ileus paralitic
Tuseul rectal - examinarea fundului de sac Douglas (durere, colectii lichidiene)
Tuseul vaginal - examinarea fundurilor de sac vaginale - diagnostic diferential cu anexitele
EXPLORARI PARACLINICE
Laborator - Leucocitoză - moderată (10.000-18.000/mm3), cu predominanţa moderată a polimorfonuclearelor - creşterea leucocitelor la peste 20.000/mm3 este de regulă semn al abcesului sau perforaţiei organului - in 20-30% din cazuri boala evoluează cu valori leucocitare normale sau foarte puţin crescute - VSH crescut - Examen sumar de urină - de regula normal - piurie sau hematurie discreta - în situaţiile în care apendicele se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii urinare Examen radiologic - Radiografia abdominală simplă - pneumoperitoneu consecutiv perforaţiei organului - poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia lumenală - nivele hidroaerice la nivelul cecului şi ultimelor anse ileale - in prezentări tardive ale bolnavului cu apendicită - Radiografia toraco-pulmonară - exclude suferinţe de câmp pulmonar drept inferior
EXPLORARI PARACLINICE
Ecografia abdominala - poate vizualiza în 86% din cazuri apendicele inflamat - dificil de vizualizat datorită posibilei pneumatizări intestinale - diagnostic diferential Tomografia computerizata - pune diagnosticul in 98% din cazuri Testul leucocitelor marcate cu 99mTc - util la copii - permite vizualizarea apendicelui inflamat Laparoscopia - diagnostic diferenţial cu afecţiuni ginecologice - în cazul descoperirii unui apendice inflamat – apendicectomia laparoscopică
FORME CLINICE dupa topografie 1.Apendicita retrocecala - 30% din cazuri - debut mai insidios - sediul durerii - lombar drept - lomboabdominal - la palpare fosa iliaca dreapta putin sensibila - poate asocia disurie, polakiurie, hematurie - diagnostic dificil 2.Apendicita pelvina - 10% din cazuri, mai frecvent femei tinere - sediul durerii - distal spre hipogastru - asociaza semne urinare si genitale - diagnostic diferential dificil cu afectiunile genitale 3.Apendicita mezoceliaca - sediul durerii - periombilical - evolutie insidioasa spre - plastron - ocluzie febrila 4.Apendicita subhepatica - sediul durerii - hipocondrul drept - tablou clinic asemanator colecistitei 5.Apendicita in stanga - situs inversus 6.Apendicita herniara - inflamatia apendicelui situat in sacul herniar - confuzie cu strangularea herniara
FORME CLINICE
dupa varsta
1.Apendicita acuta la sugari - rara si foarte grava - clinic - sugar agitat - refuza biberonul - tipa datorita durerii - dificil de diagnosticat - poate duce la exitus 2.Apendicita acuta la copii - frecventa dupa varsta de 2 ani - survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa - clinic - durere abdominala difuza - varsaturi - febra - astenie fizica - diaree - convulsii - stare generala alterata - paraclinic – leucocite↑, VSH↑, Proteina C reactiva↑
FORME CLINICE 3.Apendicita acuta la batrani - tablou clinic - estompat (reactivitate scazuta) - dureri abdominale atenuate - subfebrilitate - tulburari dispeptice - 2 forme clinice particulare Forma ocluziva - peritonita prin perforatie apendiculara si ocluzie mecano-inflamatorie Forma tumorala - dezvoltarea lenta a unui bloc tumoral apendicular - tablou clinic mult atenuat - diagnostic diferential cu neoplasmul ceco-ascendentului
FORME CLINICE
dupa evolutie
1.Plastronul apendicular - forma de peritonita plastica localizata - reactie a organismului de limitare a procesului inflamator - apare la 24-72 ore de la debutul crizei apendiculare - clinic - formatiune tumorala dureroasa in fosa iliaca dreapta, nedepresibila - febra - paraclinic - hiperleucocitoza - evolutie spre - rezolutie - sub tratament medical - constituirea abcesului apendicular
FORME CLINICE 2.Abcesul apendicular - ramolirea portiunii centrale a plastronului apendicular - mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace - clinic - intensificarea durerilor - febra - varsaturi - alterarea starii generale - paraclinic – hiperleucocitoza (20.000 leucocite/mmc) - evolutie - fistulizare - piele - organ cavitar - peritoneu
FORME CLINICE 3.Peritonita generalizata - apare - in primele 24-48 ore - mai tarziu prin evolutia plastronului apendicular - clinic - sindrom de iritatie peritoneala cu debut in fosa iliaca dreapta
Peritonita generalizata “in 2 timpi”
I. Criza apendiculara Remisiune spontana/medicamentoasa – ore/zile II. Peritonita acuta generalizata
Peritonita generalizata “in 3 timpi”
I. Criza apendiculara II. Plastron apendicular cu evolutie spre abcedare III. Peritonita acuta generalizata prin fistulizarea abcesului in peritoneu
FORME CLINICE Apendicita acuta si sarcina - probleme de diagnostic si atitudine terapeutica - clinic - localizarea durerii in fosa iliaca dreapta (dupa luna a 4-a durerea apendiculara este situata mai sus) - febra - paraclinic - leucocitoza - apendicectomia - singura solutie terapeutica - risc de avort
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Afectiuni medicale - Afectiuni respiratorii (pneumonii, pleurezii) - Limfadenita mezenterică acută - Gastroenterita acută - Enterita regională (boala Crohn ileocecală)
Afectiuni urologice - Infecţii ale tractului urinar - pielonefrită dreaptă - Colica reno-ureterală dreaptă Afectiuni ginecologice utero-anexiale - Anexită acută dreaptă - Folicul De Graaf rupt la ovulaţie - Chist ovarian drept torsionat - Piosalpinx - Sarcină extrauterină ruptă Afectiuni chirurgicale - Diverticulita Meckel - Colecistita acută - Ulcerul perforat - Invaginatia ileocecală - Neoplasmul ceco-ascendentului - Peritonita primitivă (pneumococ, gonococ, chlamidii)
TRATAMENT
Tratamentul apendicitei acute este exclusiv chirurgical Tratament chirurgical - profilactic - persoane izolate timp indelungat (marinari, astronauti, exploratori) - sportivi de performanta - curativ - operatie imediat ce este precizat diagnosticul Exceptie - plastronul apendicular - atitudine expectativa sub tratament medical - peritonita apendiculara - amana interventia cateva ore in vederea reechilibrarii hidroelectrolitice si volemice Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic Terapia medicala cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata nu vindeca apendicita (induce o scurta perioada de ameliorare dupa care apar direct complicatiile - perforatie apendiculara, peritonita)
TRATAMENT
Pregatire preoperatorie de scurta durata bolnavul nu se mai alimenteaza, nu mai bea lichide perfuzie (ser fiziologic, ringer, glucoza) antibiotic cu spectru larg antialgice Anestezia - generala cu intubatie oro-traheala - rahidiana - peridurala - locala
TRATAMENT
Incizia - oblica: Mc Burney, Roux, Sonnenburg - verticala: Jalaguier, Kammerer - transversala: Delageniere, Chaput, Fowler Incizia Mc Burney - cea mai frecventa - la 3 cm de spina iliaca anterosuperioara dreapta, perpendiculara pe linia spino-ombilicala - lungime 12 cm (4cm deasupra liniei spino-ombilicale si 8 cm dedesubt)
TRATAMENT
Incizia tesutului celular subcutanat cu evidentierea aponevrozei muschiului oblic extern
Incizia aponevrozei muschiului oblic extern
TRATAMENT
Disocierea fibrelor muschilor oblic intern si transvers abdominal Evidentierea si izolarea peritoneului
TRATAMENT Se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala - explorarea cavitatii - lichid peritoneal seros/purulent - examen bacteriologic si antibiograma
Cautarea si izolarea apendicelui - identificarea cecului - la unirea celor 3 tenii se gaseste baza apendicelui - exteriorizarea apendicelui
TRATAMENT
Exereza apendiculara - anterograda - retrograda ♦ ligatura mezoului apendicular ♦ ligatura bazei apendicelui si sectionare intre ligaturi ♦ infundarea bontului apendicular in bursa cecala ♦ zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele - mezoplastie
TRATAMENT
Peritonitele apendiculare necesita toaleta peritoneului si drenajul cavitatii atat in focar cat si in spatiul Douglas Refacerea peretelui abdominal in straturi anatomice Pansament
TRATAMENT
Tehnica Laparoscopica Indicatii - sindrom dureros de cadran inferior drept - femei - obezitate - considerente estetice Insuflatia peritoneului cu ajutorul acului Veress Montarea trocarelor – 3 trocare (5 mm, 10 mm) Pozitionare bolnavului in Trendelenburg Explorarea cavitatii peritoneale Sectionarea prin electrocauterizare a mezoului apendicular Ligatura ,sectionarea apendicelui si extragerea acestuia prin trocarul de 10 mm Sutura miniinciziilor tegumentare
TRATAMENT Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa este impusa de - imposibilitatea identificarii apendicelui - perforatie apendiculara cu peritonita generalizata - tumori apendiculare - accidente hemoragice
TRATAMENT
Plastronul apendicular - in lipsa semnelor de iritatie peritoneala se indica tratament medical ♦ repaus la pat ♦ regim hidric ♦ antibiotice cu spectru larg ♦ analgetice ♦ punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte Evolutie spre remisiune - semne - reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii - ameliorarea starii generale - reluarea tranzitului intestinal - remisiunea febrei - scaderea leucocitelor - interventie chirurgicala la 2-3 luni dupa stingerea inflamatiei
TRATAMENT
Plastronul apendicular Evolutie nefavorabila – semne - alterarea progresiva a starii generale - febra de tip supurativ - cresterea leucocitelor peste 20.000/mmc - persistenta sau cresterea diametrului plastronului - transformarea in abces apendicular
- interventie chirurgicala de urgenta – drenajul abcesului
COMPLICATII Incidente intraoperatorii ♦ leziuni ale cecului ♦ leziuni ale anselor inleale ♦ hemoragii Complicatii ♦ infectii - supuratia plagii parietale - abces de perete ♦ hemoragii - deraparea ligaturii apendiculare - sangerare din zone decolate ♦ ocluzie intestinala - precoce - functionala - tardiva - mecanica (bride, aderente) ♦ peritonita acuta localizata (abces post - apendicectomie) generalizata ♦ fistule digestive cecale sau ileale ♦ eventratie ♦ complicatii medicale: tromboflebita, penumonie, embolie pulmonara
APENDICITA CRONICA
DEFINIŢIE
Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice rezultate în urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderată, care în absenţa intervenţiei chirurgicale a evoluat spre rezoluţie
ANATOMIE PATOLOGICA Macroscopic - 2 forme ♦ Sclero-atrofica - apendice atrofiat, dur, subtire - lumen redus sau disparut ♦ Sclero-hipertrofica - apendice ingrosat - hipertrofia foliculilor limfoizi - leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului - aderente cu organele vecine - valuri membranoase (Jackson) si bride invelesc cecul, ileonul terminal, apendicele – realizeaza cudari, fixari ale apendicelui
TABLOU CLINIC 1. Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta - presiune /intepatura - intermitent/continuu 2. Tulburari dispeptice - inapetenta - greata 3. Astenie fizica Examen fizic - sensibiliatate dureroasa la palpare in fosa iliaca dreapta - absenţa apărării şi contracturii musculare
EXPLORARI PARACLINICE
Laborator - leucocitoză cu mononucleoză
Examen radiologic - procedeul Czepa (examen radiologic baritat) - permite vizualizarea apendicelui - durere la palparea regiunii apendiculare sub ecran
Tomografia computerizata - pune diagnosticul
Laparoscopia - diagnostic diferenţial
TRATAMENT
Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic
Apendicectomia “la rece” - susţinută la copil - riscul chirurgical mai mic - ameliorarea unor suferinţe digestive la prima vedere grave şi greu tratabile - înlăturarea definitivă a riscului dezvoltării unei apendicite acute cu complicaţiile acesteia - circumspecţie la adult - după eliminarea prealabilă a suferinţelor organelor de vecinătate