Apendicita Acuta 4i1q6s

APENDICITA ACUTA DEFINIŢIE Afecţiune chirurgicală caracterizată prin inflamaţia apendicelui cecal EPIDEMIOLOGIE  Cea mai frecventa urgenta abdominala  Vârsta - poate afecta orice vârstă - incidenţă maximă - decadele 2-3



Sexul - distribuţie relativ egală B/F



Rasa - nu are predispoziţie rasială

ETIOPATOGENIA  cauza determinanta - infectia microbiana 

Agenti etiologici - bacterieni - Escherichia Coli - Streptococ - Stafilococ - Clostridium perfrigens - Bacteroides fragilis - virali - Citomegalovirus – la copii cu SIDA

- parazitari - amoebii – tarile tropicale - oxiuri ETIOPATOGENIA  2 teorii etiopatogenice Teoria enterogena - germenii patrund din lumenul apendicular in perete - obstructia lumenului apendicular - coprolit - corpi straini - vierme intestinal(ascarid) - hipertrofie limfoida - cicatrici fibroase parietale Teoria hematogena - patrunderea infectiei in peretele apendicular pe cale sangvina - manifestare locala a unei infectii sistemice - obstructia lumenului apendicular - absenta FIZIOPATOLOGIA Obstrucţia - stază cu distensie apendiculară - stimularea terminaţiilor nervoase libere ♦ senzaţie de durere vagă difuză ♦ crampe în mezogastru şi epigastrul inferior

1

- multiplicarea rapidă bacteriană intralumenală Distensia - perturbări în circulaţia venoasă şi limfatică ♦ declanşare pe cale reflexă de greaţă, vomă ♦ intensificarea durerii (colicativă) care se localizează în fosa iliacă dreaptă - tulburări ale circulaţiei arteriale cu leziuni de gangrenă parietală şi perforaţie ANATOMIE PATOLOGICA  Inflamatia peretelui apendicular Forme endogene - infectie localizata la nivelul apendicelui - catarala (congestiva) - flegmonoasa - gangrenoasa Forme exogene - propagarea infectiei in afara apendicelui - perforatia apendiculara - peritonita localizata - peritonita generalizata ANATOMIE PATOLOGICA  Apendicita acută catarală (congestivă) Macroscopic - apendice - turgescent - congestionat - desen vascular evident - culoare roşie-violacee - mucoasă - îngroşată - hiperemiată - zone de ulceraţie superficială Microscopic - infiltrat leucocitar - hipertrofie foliculi limfatici cu invazie de polimorfonucleare ANATOMIE PATOLOGICA  Apendicita acută flegmonoasă (supurată, purulentă) Macroscopic - apendice - mult mărit de volum - în tensiune - friabil - calibru adesea inegal - seroasă - luciul dispărut

2

- false membrane - mucoasa - ulceratii si necroze - zona periapendiculară - lichid de reacţie peritoneală - tulbure - opalescent - mezou apendicular infiltrat, friabil - conţinut luminal - purulent (empiem apendicular) Microscopic - distrucţia foliculilor limfatici cu transformarea lor în mici abcese - infiltrate masive cu polimorfonucleare - tromboze vasculare ANATOMIE PATOLOGICA  Apendicita acută gangrenoasă Macroscopic - apendice - tumefiat - abcese - necroza - zone devitalizate cu aspect flasc si culoare brună („frunză veştedă”) - seroasa - false membrane - mucoasa - ulceratii intinse - mezou intens edemaţiat şi hiperemiat - zona periapendiculară - lichid - intens fetid - hiperseptic Microscopic - abcese parietale intinse - tromboza vaselor apendiculare - germeni anaerobi in peritoneu ANATOMIE PATOLOGICA  Peritonită generalizată - perforaţie apendiculara în marea cavitate peritoneală - puroi fetid şi gaze care se evacuează sub presiune în momentul deschiderii cavităţii peritoneale Peritonită localizată - dacă - evoluţia procesului necrozant este mai lentă - germeni cu virulenţă moderată - reactivitate bună a organismului - intestinul subţire din vecinătatea cecului şi marele epiploon vin să blocheze procesul inflamator, formand plastronul apendicular - transformarea purulentă a zonei centrale a plastronului - abces apendicular DIAGNOSTIC  Diagnostic pozitiv - Tablou clinic 

3

- Explorari paraclinice TABLOU CLINIC  Simptome si semne locale – triada dureroasa Dieulafoy 1. Durerea - simptom major al apendicitei acute - localizare caracteristica - fosa iliaca dreapta - punct dureros Mc Burney - initial colicativa, difuza, apoi continua, cu intensificare progresiva si localizare in fosa iliaca dreapta - obliga bolnavul la evitarea oricăror mişcări si adoptarea unei pozitii antalgice (coapsa dreapta in flexie pe bazin si usoara abductie) - accentuata de efort fizic, tuse Debut - brusc sau insidios - localizare - epigastru - frecvent - periombilical - fosa iliaca dreapta 2. Apararea musculara - localizata la nivelul fosei iliace drepte - merge pana la contractura musculara - poate lipsi la debut 3. Hiperestezia cutanata - sensibilitate excesiva a tegumentului in fosa iliaca dreapta TABLOU CLINIC  Simptome si semne generale 1.Inapetenta - simptom - precoce - constant - nespecific 2.Greata si varsaturi - succed durerii - initial reflexe, alimentare, apoi bilioase, iar tardiv fecaloide (in peritonite) 3.Tulburari de tranzit - constipatia - frecventa - diareea - mai rar - formele complicate si la copii 4.Febra - sub 38° - peste 38° insotita de frisoane - in complicatii (perforatie apendiculara) 5. Puls - normal sau uşor accelerat - in concordanta cu infectia peritoneala si temperatura EXAMEN OBIECTIV  Inspectia - facies suferind - pozitie antalgica decubit dorsal cu flectarea

4

coapsei drepte pe bazin - tendinţa de a nu-şi modifica poziţia - tendinţă la imobilizare a peretelui abdominal Palparea - determina exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta (caracteristic) - deceleaza apararea musculara - palparea se face cu palma intreaga - incepe in fosa iliaca stanga, continua cu flancul stang, epigastru, flanc drept si se incheie in fosa iliaca dreapta EXAMEN OBIECTIV  Palparea 

Triunghiul Iacobovici - zona dureroasa Limite - medial - marginea dreapta a muschiului drept abdominal - inferior - orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare - lateral - linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara dreapta cu ombilicul Puncte dureroase ♦ Punctul Mc Burney - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 1,5-2 inch de spina (aproximativ 4-5 cm de spina) ♦ Punctul Morris - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 3-4 cm de ombilic ♦ Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei ce uneste spinele iliace anterosuperioare cu marginea dreapta a muschiului drept abdominal ♦ Punctul Lanz - la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase EXAMEN OBIECTIV  Palparea Manevra Rowsing - palparea retrograda a cadrului colic accentueaza durerile din fosa iliaca dreapta Manevra Blumberg - depresiunea brusca a peretelui abdominal dupa palpare profunda determina intensificarea durerii Manevra Jaworski-Lapinski (semnul psoasului) - la bolnavul in decubit dorsal, ridicarea membrului pelvin drept catre zenit in timp ce examinatorul palpeaza fosa iliaca

5

dreapta determina intensificarea durerii la acest nivel EXAMEN OBIECTIV  Percutia Manevra Mandelpott (semnul clopotelului) - percutia superficiala a abdomenului constata ca durerile au o intensitate maxima in fosa iliaca dreapta Auscultatia - rarirea sau absenta zgomotelor intestinale - ileus paralitic



Tuseul rectal - examinarea fundului de sac Douglas (durere, colectii lichidiene)



Tuseul vaginal - examinarea fundurilor de sac vaginale - diagnostic diferential cu anexitele EXPLORARI PARACLINICE  Laborator - Leucocitoză - moderată (10.000-18.000/mm3), cu predominanţa moderată a polimorfonuclearelor - creşterea leucocitelor la peste 20.000/mm3 este de regulă semn al abcesului sau perforaţiei organului - in 20-30% din cazuri boala evoluează cu valori leucocitare normale sau foarte puţin crescute - VSH crescut - Examen sumar de urină - de regula normal - piurie sau hematurie discreta - în situaţiile în care apendicele se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii urinare  Examen radiologic - Radiografia abdominală simplă - pneumoperitoneu consecutiv perforaţiei organului - poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia lumenală - nivele hidroaerice la nivelul cecului şi ultimelor anse ileale - in prezentări tardive ale bolnavului cu apendicită - Radiografia toraco-pulmonară - exclude suferinţe de câmp pulmonar drept inferior EXPLORARI PARACLINICE  Ecografia abdominala - poate vizualiza în 86% din cazuri apendicele inflamat - dificil de vizualizat datorită posibilei pneumatizări intestinale - diagnostic diferential  Tomografia computerizata - pune diagnosticul in 98% din cazuri 

6





Testul leucocitelor marcate cu 99mTc - util la copii - permite vizualizarea apendicelui inflamat Laparoscopia - diagnostic diferenţial cu afecţiuni ginecologice - în cazul descoperirii unui apendice inflamat – apendicectomia laparoscopică

FORME CLINICE  dupa topografie 1.Apendicita retrocecala - 30% din cazuri - debut mai insidios - sediul durerii - lombar drept - lomboabdominal - la palpare fosa iliaca dreapta putin sensibila - poate asocia disurie, polakiurie, hematurie - diagnostic dificil 2.Apendicita pelvina - 10% din cazuri, mai frecvent femei tinere - sediul durerii - distal spre hipogastru - asociaza semne urinare si genitale - diagnostic diferential dificil cu afectiunile genitale 3.Apendicita mezoceliaca - sediul durerii - periombilical - evolutie insidioasa spre - plastron - ocluzie febrila 4.Apendicita subhepatica - sediul durerii - hipocondrul drept - tablou clinic asemanator colecistitei 5.Apendicita in stanga - situs inversus 6.Apendicita herniara - inflamatia apendicelui situat in sacul herniar - confuzie cu strangularea herniara FORME CLINICE  dupa varsta 1.Apendicita acuta la sugari - rara si foarte grava - clinic - sugar agitat - refuza biberonul - tipa datorita durerii - dificil de diagnosticat - poate duce la exitus 2.Apendicita acuta la copii - frecventa dupa varsta de 2 ani - survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa - clinic - durere abdominala difuza - varsaturi - febra - astenie fizica - diaree

7

- convulsii - stare generala alterata - paraclinic – leucocite↑, VSH↑, Proteina C reactiva↑ FORME CLINICE 3.Apendicita acuta la batrani - tablou clinic - estompat (reactivitate scazuta) - dureri abdominale atenuate - subfebrilitate - tulburari dispeptice - 2 forme clinice particulare Forma ocluziva - peritonita prin perforatie apendiculara si ocluzie mecano-inflamatorie Forma tumorala - dezvoltarea lenta a unui bloc tumoral apendicular - tablou clinic mult atenuat - diagnostic diferential cu neoplasmul ceco-ascendentului FORME CLINICE  dupa evolutie 1.Plastronul apendicular - forma de peritonita plastica localizata - reactie a organismului de limitare a procesului inflamator - apare la 24-72 ore de la debutul crizei apendiculare - clinic - formatiune tumorala dureroasa in fosa iliaca dreapta, nedepresibila - febra - paraclinic - hiperleucocitoza - evolutie spre - rezolutie - sub tratament medical - constituirea abcesului apendicular FORME CLINICE 2.Abcesul apendicular - ramolirea portiunii centrale a plastronului apendicular - mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace - clinic - intensificarea durerilor - febra - varsaturi - alterarea starii generale - paraclinic – hiperleucocitoza (20.000 leucocite/mmc) - evolutie - fistulizare - piele - organ cavitar - peritoneu FORME CLINICE 3.Peritonita generalizata

8

- apare - in primele 24-48 ore - mai tarziu prin evolutia plastronului apendicular - clinic - sindrom de iritatie peritoneala cu debut in fosa iliaca dreapta Peritonita generalizata “in 2 timpi” I. Criza apendiculara Remisiune spontana/medicamentoasa – ore/zile II. Peritonita acuta generalizata Peritonita generalizata “in 3 timpi” I. Criza apendiculara II. Plastron apendicular cu evolutie spre abcedare III. Peritonita acuta generalizata prin fistulizarea abcesului in peritoneu FORME CLINICE  Apendicita acuta si sarcina - probleme de diagnostic si atitudine terapeutica - clinic - localizarea durerii in fosa iliaca dreapta (dupa luna a 4-a durerea apendiculara este situata mai sus) - febra - paraclinic - leucocitoza - apendicectomia - singura solutie terapeutica - risc de avort DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Afectiuni medicale - Afectiuni respiratorii (pneumonii, pleurezii) - Limfadenita mezenterică acută - Gastroenterita acută - Enterita regională (boala Crohn ileocecală) Afectiuni urologice - Infecţii ale tractului urinar - pielonefrită dreaptă - Colica reno-ureterală dreaptă Afectiuni ginecologice utero-anexiale - Anexită acută dreaptă - Folicul De Graaf rupt la ovulaţie - Chist ovarian drept torsionat - Piosalpinx - Sarcină extrauterină ruptă Afectiuni chirurgicale - Diverticulita Meckel - Colecistita acută - Ulcerul perforat - Invaginatia ileocecală - Neoplasmul ceco-ascendentului - Peritonita primitivă (pneumococ, gonococ, chlamidii) TRATAMENT  Tratamentul apendicitei acute este exclusiv chirurgical

9

Tratament chirurgical - profilactic - persoane izolate timp indelungat (marinari, astronauti, exploratori) - sportivi de performanta - curativ - operatie imediat ce este precizat diagnosticul  Exceptie - plastronul apendicular - atitudine expectativa sub tratament medical - peritonita apendiculara - amana interventia cateva ore in vederea reechilibrarii hidroelectrolitice si volemice  Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic  Terapia medicala cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata nu vindeca apendicita (induce o scurta perioada de ameliorare dupa care apar direct complicatiile perforatie apendiculara, peritonita) TRATAMENT  Pregatire preoperatorie - de scurta durata - bolnavul nu se mai alimenteaza, nu mai bea lichide - perfuzie (ser fiziologic, ringer, glucoza) - antibiotic cu spectru larg - antialgice 

Anestezia - generala cu intubatie oro-traheala - rahidiana - peridurala - locala TRATAMENT  Incizia - oblica: Mc Burney, Roux, Sonnenburg - verticala: Jalaguier, Kammerer - transversala: Delageniere, Chaput, Fowler Incizia Mc Burney - cea mai frecventa - la 3 cm de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendiculara pe linia spinoombilicala - lungime 12 cm (4cm deasupra liniei spino-ombilicale si 8 cm dedesubt) 

TRATAMENT  Incizia tesutului celular subcutanat cu evidentierea aponevrozei muschiului oblic extern Incizia aponevrozei muschiului oblic extern TRATAMENT 

10

Disocierea fibrelor muschilor oblic intern si transvers abdominal  Evidentierea si izolarea peritoneului TRATAMENT  Se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala - explorarea cavitatii - lichid peritoneal seros/purulent - examen bacteriologic si antibiograma 

Cautarea si izolarea apendicelui - identificarea cecului - la unirea celor 3 tenii se gaseste baza apendicelui - exteriorizarea apendicelui TRATAMENT  Exereza apendiculara - anterograda - retrograda ♦ ligatura mezoului apendicular ♦ ligatura bazei apendicelui si sectionare intre ligaturi ♦ infundarea bontului apendicular in bursa cecala ♦ zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele - mezoplastie TRATAMENT  Peritonitele apendiculare necesita toaleta peritoneului si drenajul cavitatii atat in focar cat si in spatiul Douglas 



Refacerea peretelui abdominal in straturi anatomice

Pansament TRATAMENT  Tehnica Laparoscopica 



Indicatii - sindrom dureros de cadran inferior drept - femei - obezitate - considerente estetice

Insuflatia peritoneului cu ajutorul acului Veress  Montarea trocarelor – 3 trocare (5 mm, 10 mm)  Pozitionare bolnavului in Trendelenburg  Explorarea cavitatii peritoneale  Sectionarea prin electrocauterizare a mezoului apendicular  Ligatura ,sectionarea apendicelui si extragerea acestuia prin trocarul de 10 mm  Sutura miniinciziilor tegumentare TRATAMENT  Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa este impusa de - imposibilitatea identificarii apendicelui - perforatie apendiculara cu peritonita generalizata - tumori apendiculare - accidente hemoragice 

11

TRATAMENT  Plastronul apendicular - in lipsa semnelor de iritatie peritoneala se indica tratament medical ♦ repaus la pat ♦ regim hidric ♦ antibiotice cu spectru larg ♦ analgetice ♦ punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte Evolutie spre remisiune - semne - reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii - ameliorarea starii generale - reluarea tranzitului intestinal - remisiunea febrei - scaderea leucocitelor - interventie chirurgicala la 2-3 luni dupa stingerea inflamatiei TRATAMENT  Plastronul apendicular Evolutie nefavorabila – semne - alterarea progresiva a starii generale - febra de tip supurativ - cresterea leucocitelor peste 20.000/mmc - persistenta sau cresterea diametrului plastronului - transformarea in abces apendicular - interventie chirurgicala de urgenta – drenajul abcesului COMPLICATII  Incidente intraoperatorii ♦ leziuni ale cecului ♦ leziuni ale anselor inleale ♦ hemoragii  Complicatii ♦ infectii - supuratia plagii parietale - abces de perete ♦ hemoragii -deraparea ligaturii apendiculare - sangerare din zone decolate ♦ ocluzie intestinala - precoce - functionala - tardiva - mecanica (bride, aderente) ♦ peritonita acuta localizata (abces postapendicectomie) generalizata ♦ fistule digestive cecale sau ileale ♦ eventratie ♦ complicatii medicale: tromboflebita, penumonie, embolie pulmonara APENDICITA CRONICA

12

DEFINIŢIE Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice rezultate în urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderată, care în absenţa intervenţiei chirurgicale a evoluat spre rezoluţie ANATOMIE PATOLOGICA  Macroscopic - 2 forme ♦ Sclero-atrofica - apendice atrofiat, dur, subtire - lumen redus sau disparut ♦ Sclero-hipertrofica - apendice ingrosat - hipertrofia foliculilor limfoizi - leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului - aderente cu organele vecine - valuri membranoase (Jackson) si bride invelesc cecul, ileonul terminal, apendicele – realizeaza cudari, fixari ale apendicelui TABLOU CLINIC 1. Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta - presiune /intepatura - intermitent/continuu 2. Tulburari dispeptice - inapetenta - greata 3. Astenie fizica Examen fizic - sensibiliatate dureroasa la palpare in fosa iliaca dreapta - absenţa apărării şi contracturii musculare EXPLORARI PARACLINICE  Laborator - leucocitoză cu mononucleoză Examen radiologic - procedeul Czepa (examen radiologic baritat) - permite vizualizarea apendicelui - durere la palparea regiunii apendiculare sub ecran 



Tomografia computerizata - pune diagnosticul

Laparoscopia - diagnostic diferenţial TRATAMENT  Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical  Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic 

Apendicectomia “la rece” - susţinută la copil - riscul chirurgical mai mic 

13

- ameliorarea unor suferinţe digestive la prima vedere grave şi greu tratabile - înlăturarea definitivă a riscului dezvoltării unei apendicite acute cu complicaţiile acesteia - circumspecţie la adult - după eliminarea prealabilă a suferinţelor organelor de vecinătate

14