Surat Pernyataan Pengunduran Diri 1k176z
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 3l3c15
Overview 3z723u
& View Surat Pernyataan Pengunduran Diri as PDF for free.
More details 2i4a6q
- Words: 898
- Pages: 7
Surat Pernyataan Pengunduran Diri
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Setiatun Qoni’ah,S.Farm.,Apt
No. STRA
: 19890515/STRA-UMP/2014/236243
No. SIPA
: 3303.53354/SIPA/02/DKK/PBG/0067/VIII/2015
Alamat
: Tamansari Rt.01/RW.15 Karangmoncol, Purbalingga
Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tidak menjadi Apoteker Penanggungjawab di : Nama Instansi
: Puskesmas Karangtengah
Alamat Instansi
: jl. Raya Karangtengah Kec.Kertanegara, Purbalingga
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak Puskesmas Karangtengah. Purbalingga, 12 November 2017
( Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt) Menyetujui : Kepala Puskesmas Karangtengah
Drg. AYLIANA VINCENTIA HARDJANTO NIP.19741126.200604.2.008 Tembusan: 1. 2. 3.
Kepala Dinak Kesehatan Kabupaten Purbalingga Kepala DPMPTSP Kepala Puskesmas Karangtengah
Purbalingga,
Kepada Yth.
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga
Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawahini : Nama
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt
Tempat/TanggalLahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Luluan Purwokerto
: Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas
Tanggal Lulus
: 22 April 2014
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw15, Kec.Karangmocol, Kab. Purbalingga
Muhammadiyah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Apotek, pada: Nama Apotek
: Apotek Tamansari
Alamat Apotek
: Tamansari Rt 02/Rw 19 : Kec. Karangmoncol,Kab. Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Fotocopy STRA Fotocopy KTP Fotocopy SIPA Apoteker Izin HO Denah Bangunan Apotik dan Denah Lokasi Daftar AA (Nama, alamat, tanggal lulus dan SIKTTK) Daftar alat perlengkapan apotek Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan Perundangan dibidang Obat. Surat kesehatan Fisik dan Mental dari Rumah Sakit Pemerintah. Fotocopy Ijazah Apoteker Fotocopy NPWP APA/PSA Sertifikat SPPL Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan di bawah ini : Nama
: Setiatun Qoni’ah,S.Farm.,Apt
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw 15 Kecamatan Karangmoncol, Kabupaten Purbalingga
Jabatan
: PSA (Pemilik Sarana Apotek)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt
Tempat/Tanggal Lahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Lulusan
: Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Tanggal Lulus Apoteker
: 22 April 2014
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw 15,Kec.Karangmocol, Kab. Purbalingga
Menjalankan Masa Bakti Apoteker di Apotek : Nama Apotek
: TAMANSARI
Alamat
: Desa Tamansari Rt 02/Rw 19, Kecamatan Karangmoncol Kabupaten Purbalingga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar, saya akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purbalingga,
PSA (Pemilik Sarana Apoteker)
Setiatun Qoni’ah,S.Farm.,Apt
Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Purbalingga Di Purbalingga
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
No. STRA
: 19890515/STRA-UMP/2014/236243
Tempat, tanggal lahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Pendidikan Terakhir
: Apoteker
Alamat Rumah
: Tamansari Rt 01/Rw 15,Kec.Karangmoncol, Kab. Purbalingga
Nomor Telp.
: 082324862391
No. Sertifikasi Kompetensi
: 14.0275/PP.IAI/IV/2014
Tgl. Sertifikat Kompetensi
: 22 April 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy STRA yang dilegalisiroleh KFN; b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dan pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran. c. Surat rekomendasi dari profesi; dan d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terimakasih.
Pemohon
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
Purbalingga,
Kepada Yth.
: Kepala Dinas DPMPTSP
Di Purbalingga
Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawahini : Nama
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt
Tempat/TanggalLahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Luluan Purwokerto
: Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas
Tanggal Lulus
: 22 April 2014
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw15, Kec.Karangmocol, Kab. Purbalingga
Muhammadiyah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Apotek, pada: Nama Apotek
: Apotek Tamansari
Alamat Apotek
: Tamansari Rt 02/Rw 19 : Kec. Karangmoncol,Kab. Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Fotocopy STRA Fotocopy KTP Fotocopy SIPA Apoteker Izin HO Denah Bangunan Apotik dan Denah Lokasi Daftar AA (Nama, alamat, tanggal lulus dan SIKTTK) Daftar alat perlengkapan apotek Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan Perundangan dibidang Obat. Surat kesehatan Fisik dan Mental dari Rumah Sakit Pemerintah. Fotocopy Ijazah Apoteker Fotocopy NPWP APA/PSA Sertifikat SPPL Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
Yang terhormat, Kepala Dinas DPMPTSP Di Purbalingga
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
No. STRA
: 19890515/STRA-UMP/2014/236243
Tempat, tanggal lahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Pendidikan Terakhir
: Apoteker
Alamat Rumah
: Tamansari Rt 01/Rw 15,Kec.Karangmoncol, Kab. Purbalingga
Nomor Telp.
: 082324862391
No. Sertifikasi Kompetensi
: 14.0275/PP.IAI/IV/2014
Tgl. Sertifikat Kompetensi
: 22 April 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy STRA yang dilegalisiroleh KFN; b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dan pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran. c. Surat rekomendasi dari profesi; dan d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terimakasih.
Pemohon
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Setiatun Qoni’ah,S.Farm.,Apt
No. STRA
: 19890515/STRA-UMP/2014/236243
No. SIPA
: 3303.53354/SIPA/02/DKK/PBG/0067/VIII/2015
Alamat
: Tamansari Rt.01/RW.15 Karangmoncol, Purbalingga
Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tidak menjadi Apoteker Penanggungjawab di : Nama Instansi
: Puskesmas Karangtengah
Alamat Instansi
: jl. Raya Karangtengah Kec.Kertanegara, Purbalingga
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak Puskesmas Karangtengah. Purbalingga, 12 November 2017
( Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt) Menyetujui : Kepala Puskesmas Karangtengah
Drg. AYLIANA VINCENTIA HARDJANTO NIP.19741126.200604.2.008 Tembusan: 1. 2. 3.
Kepala Dinak Kesehatan Kabupaten Purbalingga Kepala DPMPTSP Kepala Puskesmas Karangtengah
Purbalingga,
Kepada Yth.
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga
Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawahini : Nama
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt
Tempat/TanggalLahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Luluan Purwokerto
: Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas
Tanggal Lulus
: 22 April 2014
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw15, Kec.Karangmocol, Kab. Purbalingga
Muhammadiyah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Apotek, pada: Nama Apotek
: Apotek Tamansari
Alamat Apotek
: Tamansari Rt 02/Rw 19 : Kec. Karangmoncol,Kab. Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Fotocopy STRA Fotocopy KTP Fotocopy SIPA Apoteker Izin HO Denah Bangunan Apotik dan Denah Lokasi Daftar AA (Nama, alamat, tanggal lulus dan SIKTTK) Daftar alat perlengkapan apotek Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan Perundangan dibidang Obat. Surat kesehatan Fisik dan Mental dari Rumah Sakit Pemerintah. Fotocopy Ijazah Apoteker Fotocopy NPWP APA/PSA Sertifikat SPPL Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanggan di bawah ini : Nama
: Setiatun Qoni’ah,S.Farm.,Apt
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw 15 Kecamatan Karangmoncol, Kabupaten Purbalingga
Jabatan
: PSA (Pemilik Sarana Apotek)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt
Tempat/Tanggal Lahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Lulusan
: Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Tanggal Lulus Apoteker
: 22 April 2014
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw 15,Kec.Karangmocol, Kab. Purbalingga
Menjalankan Masa Bakti Apoteker di Apotek : Nama Apotek
: TAMANSARI
Alamat
: Desa Tamansari Rt 02/Rw 19, Kecamatan Karangmoncol Kabupaten Purbalingga.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar, saya akan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Purbalingga,
PSA (Pemilik Sarana Apoteker)
Setiatun Qoni’ah,S.Farm.,Apt
Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Purbalingga Di Purbalingga
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
No. STRA
: 19890515/STRA-UMP/2014/236243
Tempat, tanggal lahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Pendidikan Terakhir
: Apoteker
Alamat Rumah
: Tamansari Rt 01/Rw 15,Kec.Karangmoncol, Kab. Purbalingga
Nomor Telp.
: 082324862391
No. Sertifikasi Kompetensi
: 14.0275/PP.IAI/IV/2014
Tgl. Sertifikat Kompetensi
: 22 April 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy STRA yang dilegalisiroleh KFN; b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dan pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran. c. Surat rekomendasi dari profesi; dan d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terimakasih.
Pemohon
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
Purbalingga,
Kepada Yth.
: Kepala Dinas DPMPTSP
Di Purbalingga
Dengan Hormat, Yang bertandatangan di bawahini : Nama
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm.,Apt
Tempat/TanggalLahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Luluan Purwokerto
: Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas
Tanggal Lulus
: 22 April 2014
Alamat
: Tamansari Rt 01/Rw15, Kec.Karangmocol, Kab. Purbalingga
Muhammadiyah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Apotek, pada: Nama Apotek
: Apotek Tamansari
Alamat Apotek
: Tamansari Rt 02/Rw 19 : Kec. Karangmoncol,Kab. Purbalingga
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Fotocopy STRA Fotocopy KTP Fotocopy SIPA Apoteker Izin HO Denah Bangunan Apotik dan Denah Lokasi Daftar AA (Nama, alamat, tanggal lulus dan SIKTTK) Daftar alat perlengkapan apotek Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan Perundangan dibidang Obat. Surat kesehatan Fisik dan Mental dari Rumah Sakit Pemerintah. Fotocopy Ijazah Apoteker Fotocopy NPWP APA/PSA Sertifikat SPPL Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
Yang terhormat, Kepala Dinas DPMPTSP Di Purbalingga
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap
: Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
No. STRA
: 19890515/STRA-UMP/2014/236243
Tempat, tanggal lahir
: Purbalingga, 15 Mei 1989
Pendidikan Terakhir
: Apoteker
Alamat Rumah
: Tamansari Rt 01/Rw 15,Kec.Karangmoncol, Kab. Purbalingga
Nomor Telp.
: 082324862391
No. Sertifikasi Kompetensi
: 14.0275/PP.IAI/IV/2014
Tgl. Sertifikat Kompetensi
: 22 April 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy STRA yang dilegalisiroleh KFN; b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dan pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran. c. Surat rekomendasi dari profesi; dan d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terimakasih.
Pemohon
Setiatun Qoni’ah, S.Farm., Apt
Related Documents g842
Surat Pernyataan Pengunduran Diri 1k176z
October 2020 0
298199938 Surat Pernyataan Pengunduran Diri Untuk Apoteker 361b1i
October 2020 0
Surat Pernyataan Pengunduran Diri Untuk Apoteker 32u4a
October 2020 0
Contoh Surat Pengunduran Diri 1c6k6m
May 2020 4
Surat Pengunduran Diri Dokter.docx 1i3746
May 2020 2
Surat Pengunduran Diri Bpd d6y51
April 2020 48More Documents from "Puspita Prihatini" 29594f
Laporan Harian Ppgdon 4o39n
January 2023 0
Surat Pernyataan Pengunduran Diri 1k176z
October 2020 0
Sop Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Dan Resiko Pengobatan 385u67
May 2020 17
Sop Pemeliharaan Sarana Gedung 5w615c
November 2020 0
Sop Medikasi Luka 6ay5r
November 2020 0