Aula Espirometria 39521q

Provas de Função Pulmonar e Broncoscopia Camilo Fernandes 11/03/2011 Pedra Branca

Provas de Função Pulmonar • Espirometria • Hiperresponsividade Brônquica • Pletismografia • Capacidade de Difusão do Monóxido de Carbono • Teste de Exercício Cardiopulmonar

Espirometria 1) Propósitos diagnósticos; 2) Monitorização da doença ou seu tratamento e; 3) Avaliação de incapacidade.

Espirometria • Do latim spirare = respirar + metrum = medida

• Exame de função pulmonar mais utilizado para mensuração dos volumes pulmonares. • Mede a quantidade de ar que sai dos pulmões por meio de um cilindro vedado por água, fole ou por sensores.

Indicações • • •

Tosse crônica Fumante – diagnóstico precoce Avaliação da dispnéia

Na asma • Avaliação inicial • Após o tratamento com estabilização dos sintomas • Controle periódico • Pacientes com HRB (aperto no peito após o exercício ou após exposição a ar frio ou inalação de irritantes respiratórios como fumaça) • Salas de emergência – monitorar crises (PFE)

Avaliação pré-operatória • Risco de complicações pós-operatórias • Alto risco: - Asma; • - DPOC; • - Fumantes com sintomas • - Cirurgias torácica e/ou • abdominal alta.

Indicações DPOC • Teste diagnóstico • Teste de estadiamento • Rastreamento: fumantes ou outro fator de risco com idade > 40 anos e/ou sintomas: tosse crônica + dispnéia • Acompanhamento longitudinal Doenças pulmonares restritivas • Doenças pulmonares intrínsecas – causam inflamação e/ou fibrose parenquimatosa ou preenchem os espaços aéreos distais • Doenças extrínsecas – parede torácica e pleura (comprimem ou limitam a expansão pulmonar) • Doenças neuromusculares - avaliação força músculos respiratórios

Contra-indicações • • • • • •

Hemoptise, Angina recente, Descolamento de retina, Crise hipertensiva, Edema pulmonar Aneurisma de aorta torácica;

Volumes pulmonares estáticos •

VC (volume corrente): volume de ar inspirado e expirado a cada ciclo respiratório (0,6L).

•

VRI (volume de reserva inspiratório): máximo de volume de ar inspirado a partir do nível de repouso respiratório (3,0L).

•

VRE (volume de reserva expiratório): máximo de volume de ar expirado a partir do nível de repouso respiratório (1,2L).

•

VR (volume residual): volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração máxima (1,2 L).

Capacidades pulmonares É a soma de dois ou mais volumes pulmonares Capacidade inspiratória (CI) – é a quantidade de ar que pode ser inspirada a partir do volume pulmonar expiratório normal e distendendo ao máximo os pulmões (3,6 L).

CI = VC + VRI Capacidade residual funcional (CRF) – quantidade de ar que permanece nos pulmões ao final da expiração normal (2,4L).

CRF = VRE + VR

Capacidades pulmonares Capacidade vital (CV) - é a quantidade de ar que pode ser expirada pelos pulmões, após uma inspiração máxima seguida de expiração máxima. maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração (4,5L; 75% da T).

CV = VRI + VC + VRE Capacidade pulmonar total (T) – volume máximo que os pulmões podem alcançar com o maior esforço possível (7 L). T = CI + CFR

Litros

Capacidade inspiratória

Capacidade vital

T

Capacidade residual funcional

T = CV + VR T = VRI + VC + VRE + VR

Tempo (segundos)

Movimentos máximos do tórax

“capacidade vital”

Inspiração máxima T

Expiração máxima VR

Equipamentos

Hutchinson 1846 espirômetro de água

Espirometria • Exige a compreensão e colaboração do paciente. • Equipamentos exatos. • Técnicas padronizadas. • Pessoal especialmente treinado. EXAME PECULIAR

Vídeo demonstrativo Espirometria

Parâmetros funcionais Avaliados pela espirometria • • • •

CVF – Capacidade Vital Forçada VEF1 – Volume Expiratório Forçado 1º seg VEF1/CVF – Índice de Tiffeneau PFE – Pico de Fluxo Expiratório

CURVA FLUXO x VOLUME

10 8

•CVF •VEF1

•FEFmax

6

•FEF 25%

4

• FEF 50%

2 0

CURVA VOLUME x TEMPO

Exp

Volume (L)

Fluxo (L/seg)

CURVAS OBTIDAS ESPIROMETRIA

•FEF 75%

CVF

• T

1

2

3

4

5

5

3

•VEF 1

2 1

-4

0

-6

CVF

4

-2 Insp

•VEF1/CVF

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Tempo (Seg)

0 Volume (L)

CAPACIDADE VITAL: APLICAÇÃO NAS DOENÇAS 100

Normal

Restrição

Obstrução

% CV

T CRF

0

VR tempo (s)

Curva Volume-Tempo

Capacidade Vital Forçada • Volume de gás que pode ser expirado fortemente do pulmão depois de uma inspiração máxima 1) Mínimo de 3 manobras aceitáveis: • Inspiração máxima antes do teste • Os dois maiores valores da CVF devem diferir < 150 ml; • Pico do fluxo expiratório com variação < 10% ou 0,5L; • Expiração sem hesitação 2) Duração e Término ⇒ • A duração deve ser de no mínimo 6 segundos. 3) Número de Testes ⇒ • Os maiores valores são obtidos após 3 tentativas aceitáveis.

Curva Volume x Tempo

Causas de redução da CVF e CV Doenças obstrutivas • Enfisema: perda da retração elástica pulmonar • Asma, bronquiectasias e DPOC: tampões de muco e estreitamento dos bronquíolos • Neoplasias pulmonares: obstrução de vias aéreas centrais Doenças restritivas (intersticiais) • Aumento na quantidade ou tipo de colágeno Doenças neuromusculares • Anormalidades mecânicas na caixa torácica Obesidade e gravidez • alteração na excursão diafragmática

Curvas de fluxo-volume

VEF1 • Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1) => É a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratória forçada. É a medida de função pulmonar mais útil clinicamente

VEF1: importância  Monitorização da resposta a tratamentos  Critérios de gravidade da obstrução  Correlação com mortalidade na DPOC  Indicação de intervenções na DPOC: reabilitação pulmonar, cirurgia de redução de volume, transplante pulmonar

Preparação para o Exame • • • • • • • •

Jejum não é necessário. Evitar refeições volumosas 1 hora antes dos testes. Café e chá não devem ser ingeridos nas últimas 6 horas ⇒ efeito broncodilatador. Cigarro aumenta a resistência ao fluxo aéreo ⇒ proibido pelo menos 2 horas antes do exame. Álcool não deve ser ingerido nas últimas 4 horas. O paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste. Infecção respiratória nas últimas 3 semanas pode alterar a função pulmonar. Broncodilatadores de ação curta devem ser suspensos por 4 horas e de ação prolongada por 12 horas antes dos testes ⇒ se o objetivo é verificação de obstrução reversível.

O médico que solicita o exame deve deixar claro o objetivo do teste e relatar os achados clínicoradiológicos que podem influenciar a interpretação dos resultados

Obtenção dos Dados Antropométricos / Outros • Estatura • Envergadura (/ 1,03 mulheres e 1,06 homens) • Peso • Idade • Gênero • Etnia

Valores de Referência • Em ordem decrescente de importância influenciam as variáveis funcionais: • Gênero • Estatura • Etnia • Idade • Peso

Fator

Proporção da variação atributível

Gênero

30%

Idade

8%

Altura

20%

Peso

2%

Raça

10%

Técnica

3%

Inexplicado

27%

Total

100%

Definição dos Distúrbios Ventilatórios • Seis padrões de espirometria são encontrados: • Normal • Obstrutivo • Distúrbio Ventilatório Restritivo • Distúrbio Ventilatório Inespecífico • Obstrutivo com CVF diminuída • Misto ou combinado

Definição dos Distúrbios Ventilatórios • Seis padrões de espirometria são encontrados: • Normal • Obstrutivo • Distúrbio Ventilatório Restritivo • Distúrbio Ventilatório Inespecífico • Obstrutivo com CVF diminuída • Misto ou combinado

Critérios de Gravidade em Espirometria VEF1 (%) Leve Moderado Grave

CVF (%)

VEF1/CVF (%)

60 – L. inf. 60 – L. inf. 60 – L. inf. 41-59

51-59

41-59

<40

<50

<40

Normal Normal Define-se espirometria normal como aquela que tem seus resultados dentro dos limites de normalidade, comparando seus resultados com as equações de referência para a população estudada.

Distúrbio Ventilatório Obstrutivo • VEF1/CVF e VEF1 reduzidos. • Redução da razão VEF1/CVF% em sintomáticos respiratórios, mesmo com VEF1 normal. • Se a razão VEF1/CVF% é limítrofe, uma redução de FEF25-75% ou outros fluxos terminais indicam obstrução em sintomáticos respiratórios.

Algoritmo de interpretação para distúrbio obstrutivo CV e CVF normais Sim

VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidos? Aplicar BD

Variação significativa DV Obstrutivo

Variação não significativa VEF1 normal Correlacionar com clínica*

Clínica positiva DV Obstrutivo * Fumante, tosse crônica, Asma.

VEF1 diminuído

Sem clínica, estatura elevada ou CVF>120% Variante normal

DV Obstrutivo

Exemplo Parâmet

Teórico

Valor

Valor

Pereira

encontrado

encontrad

Previsto

Pré BD

Pós BD

Variação pós-BD (em relação ao valor préBD)

CVF (litros)

4,66

4,20 (94%) 4,60 (98%)

9%

VEF1 (litros)

3,78

2,60 (69%) 3,40 (90%)

30%

VEF1/CVF (%)

81

62

74

.

Distúrbio Ventilatório Restritivo • Alteração espirométrica caracterizada pela redução da capacidade vital (forçada ou não), na ausência de obstrução (redução da VEF1/CVF) • Afastar: expiração incompleta ou inadequada, vazamento no espirômetro, alçaponamento aéreo

VOLUME

1s

VEF1: doenças restritivas

tempo

VEF1

CVF

VEF1/CVF

Normal

2,4

3,0

80%

Restrição

1,2

1,5

80%

Exemplo Teóricos Parâmetros

(Pereira)

Valores

Valores

Previsto

Pré BD

Pós BD

Variação pós-BD

CVF (litros)

3.28

1,70 (52%) 1,80 (55%)

6%

VEF1 (litro)

2,67

1,50 (56%) 1,60 (60%)

7%

VEF1/CVF (%)

81

88

88

.

Distúrbio Ventilatório Inespecífico • Em 42% dos casos tidos como restritivos pela espirometria, a T não esta reduzida. • Considerar INESPECÍFICO quando não dispomos da T e há diminuição da CVF com Tiffeneau normal e: 1. ausência de dados indicativos de doença restritiva; 2. CV > 50% previsto; 3. Difusão normal. • Comum acontecer: obesidade, doença obstrutiva.

Distúrbio Ventilatório Inespecífico ou Restritivo CV e CVF (ambas) reduzidas?

VEF1/CV e VEF1/CVF normais? CVF > 50% previsto

CVF<50% previsto

DVR provável* ou FEF25-75%>150% ou TFEF25-75<0,3seg

DVR grave

DVR * DPI, ICC, DP, ressecção pulmonar.

Não

Sim

CV ou CVF pós BD Reduzido Normal DV inespecífico

Exclui DVR

Misto e Obstrutivo com CVF Reduzida • CVF reduzida pode se dever apenas ao processo obstrutivo ou à restrição associada. • A medida da T deve ser feita. • Diferença dos valores percentuais previstos: • Maior ou = a 25: Obstrutivo com CVF ⇓ por hiperinsuflação • Menor ou = a 12: Misto (inferido) • Entre 12 e 25: Obstrutivo com CVF ⇓ = medir T

Interpretação para distúrbio obstrutivo ou misto CV e CVF (ambas) reduzidas VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidas Avaliar radiografia e aplicar regra: CVF%-VEF1%

CVF%-VEF1% <12%

CVF%-VEF1% = 13-25%

CVF%-VEF1% > 25%

Correlação com a clínica

DV Misto

DVO com ↓ CVF desproporcional

DVO com ↓ CVF

DVO com ↓ CVF por Aprisionamento aéreo

Exemplo

Parâmetros

Teóricos (Pereira)

Valores

Valores

Previsto

Pré BD

Pós BD

Variação pós-BD

4,66

3,50 (75%)

3,60 (77%)

3%

VEF1 (l)

3,69

2,00 (54%)

2,10 (57%)

5%

VEF1/CVF (%)

79

CVF (l)

57

58

.

Resumo dos critérios diagnósticos em espirometria Normal VEF1/CVF CVF VEF1

Obstrutivo Restritivo

Normal

Baixa

Normal

Normal

Normal ou baixa

Baixa

Normal

Normal ou reduzido

Reduzido

Resposta ao BD • VEF1 ⇒ maior ou = a 0,20 L e > 7%. • CVF ⇒ maior ou = a 0,35 L.

Na presença de DVO • Na ausência de DVO ⇒ VEF1 maior ou = 10%

Pico de Fluxo Expiratório (PFE) • Realização de uma inspiração máxima seguida por uma expiração forçada máxima, curta e explosiva.

VARIABILIDADE DO PFE

Classificação Gravidade - Asma Variabilidade do PFE para controle diário • •

Leve episódica = < 20%

Leve Persistente = 20% a 30% •

Moderada a Grave = > 30% ASMA EMERGÊNCIA Uso de O2 + Beta 2 agonista

Boa resposta Sem sinais de gravidade PFE>70%

ALTA

Resposta parcial Diminuição sinais de grav. PFE 50 a 70%

Observar no PS

Resposta ausente/peq. Persiste sinais gravidade PFE 35 a 50%

Observar no PS

PIORA Piora sinais gravidade PFE<35%

UTI

•IV Diretrizes de Brasileiras para Manejo da Asma, J Bras Pneumol. (supl 7), 2006.

Hiperresponsividade Brônquica (Teste de Broncoprovocação) Medida da responsividade das vias aéreas através de um estímulo broncoconstrictor aplicado até que um nível preestabelecido de broncoconstricção seja atingido, o que é tipicamente medido por uma queda de 20% no VEF1. Metacolina – Histamina – Carbacol Exercício

Hiperresponsividade Brônquica (Teste de Broncoprovocação) • Responsividade limítrofe: 20 entre 4 e 16 mg/ml. • Responsividade leve: 20 entre 2 e 4 mg/ml. • Responsividade moderada/acentuada: 20 < 2 mg/ml. Um teste de metacolina negativo torna bastante improvável um teste positivo com o agente ocupacional.

PLETISMOGRAFIA • Volumes Pulmonares Capacidade Pulmonar Total (80 – 120%) • Volume Residual (60 – 140%) Resistência (Rva) Condutância (Gva)

PLETISMOGRAFIA (Volumes Pulmonares)

Capacidade de Difusão do CO • • • • • • •

Normal = 75 a 140% Indicações: Diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo de ar; Detecção precoce e acompanhamento de doença intersticial. Diagnóstico diferencial de restrição. Avaliação de incapacidade em Doenças intersticiais e DPOC. Avaliação Pré-operatória de ressecção pulmonar.

Teste de Exercício Cardiopulmonar • Avaliação do sistema respiratório e cardiovascular. • Análise: VO2 max.; VO2, VCO2, Volumes pulmonares, PA, FC, ECG. • Avaliação da disfunção e incapacidade.

Teste de Exercício Cardiopulmonar

Caso 1- Fem., 30 a, investigação dispnéia

Laudo (Caso 1):

• Espirometria normal.

Caso 2

Laudo (Caso 2): • Distúrbio ventilatório restritivo de grau leve.

Caso 3 3

Laudo caso 3: • Distúrbio ventilatório obstrutivo de grau leve, com variação isolada significativa de fluxo após broncodilatador.

Caso 4 4

Laudo caso 4: • Distúrbio ventilatório obstrutivo de grau leve, com variação significativa de fluxo e de volume após broncodilatador.

Caso 5 5

Laudo (Caso 6): • Distúrbio ventilatório obstrutivo de grau acentuado com CVF reduzida por aprisionamento de ar, sem variação significativa após broncodilatador no momento do teste.

Diagnóstico?

Locais de Pesquisa • Diretrizes de Função Pulmonar - J Pneumol 28(Supl 3) Pereira, CAC. – outubro de 2002 – Cap. Espirometria, S182; • www.espiroatual.com.br • Video de Espirometria