Panduan Assesmen Pasien 2f6d3c

PANDUAN ASSESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN KABUPATEN BANDUNG BARAT 2018

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................................2 BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................3 a. Definisi ...........................................................................................................3 b. Alur ................................................................................................................5 c. Batasan Operasional .......................................................................................8 d. Landasan Hukum ...........................................................................................9 BAB II RUANG LINGKUP ....................................................................................10 Jenis-Jenis Assesmen pasien ..........................................................................10 BAB III TATALAKSANA DAN KERANGKA WAKTU ...................................28 BABA IV DOKUMENTASI....................................................................................29 LAMPIRAN

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

2

LAMPIRAN SK DIREKTUR NOMOR

: 445/361/IV/RSUD/2018

TENTANG

:PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

BAB I DEFINISI

a. Asesmen pasien Adalah Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif melalui 3 proses utama dengan metode IAR: •

(I – informasi dikumpulkan).

•

(A – analisis data dan informasi)

•

(R – rencana disusun).

b. Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan c. Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap d. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya e. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi, melakukan intervensi serta memberi penatalaksanaan f. Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien g. DPJP Adalah seorang dokter seorang dokter spesialis atau dokter gigi spessialis yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

3

bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut i. Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal j. Dietisien Adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

4

A. ALUR

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

5

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

6

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

7

B. BATASAN OPERASIONAL

Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Assesmen berdasarkan pelaksanaan operasionalnya dibagi menjadi dua garis besar yaitu : Asesmen awal dilaksananakan ketika pasien awal masuk rumah sakit dengan isi minimal sebagai berikut : 1.

Status Fisik

2.

Psiko-sosio-spiritual

3.

Ekonomi

4.

Riwayat kesehatan Pasien

5.

Riwayat Alergi

6.

Assesmen nyeri

7.

Resiko Jatuh

8.

Assesmen Fungsional

9.

Resiko nutrisional

10.

Kebutuhan Edukasi

11.

Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge planing)

Asesmen Ulang dilakukan setelah pasien dilakukan asuhan, pengobatan dan selama pelayanan berlangsung dirumah sakit. Asesmen sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu : •

Asesmen bersifat general atau umum atau

•

Asesmen untuk populasi khusus, misalnya: ✓

Pediatrik

✓

Maternity

✓

Geriatri

✓

Pasien pada stadium terminal

Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika diperlukan dilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin kebutuhannya. Jenis jenis asesmen akan dijelaskan kembali pada bab khusus pada panduan ini. PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

8

B.

LANDASAN HUKUM

a. Undang-undang Republik Indonesia No.29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran b. Undang-undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan c. Undang-undang Republik Indonesia No.44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

9

BAB II RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu : o Asesmen medis o Asesmen keperawatan o Asesmen gizi o pemeriksaan penunjang

Asesmen dilakukan dengan mengikuti tiga proses utama yang disebut dengan metode IAR Yaitu : •

Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I – informasi dikumpulkan).

•

Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A – analisis data dan informasi)

•

Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R – rencana disusun).

Sehingga Assesmen dilakukan dengan memperthatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan dan permintaan atau preferensinya. Ruang lingkup asesmen pasien akan dijelasakan kembali pada bab khusus pada panduan asesmen pasien ini

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan;

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

10

(c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi

A.

Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien dengan melakukan : i.Anamnesis 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang 3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya 4. Riwayat Alergi 5. Riwayat penyakit dalam keluarga 6. Riwayat pekerjaan 7. Riwayat tumbuh kembang

ii.

Pemeriksaan Fisik 1. Generalis a. Kepala b. Mata c. THT Leher d. Mulut e. Jantung & pembuluh darah f. Thoraks, paru – paru, payudara g. Abdomen h. Kulit dan sistem limfatik i. Tulang belakang dan anggota tubuh j. Sistem saraf k. Genitalia, anus dan rectum 2. Lokalisi a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

11

3. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.

B. Asesmen Keperawatan

Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain: 1. Keluhan utama a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi 2. Kenyamanan nyeri a. Digunakan Skala 1 – 10 b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d. Dikatagorikan berdasarkan usia e. Lokasi 3. Aktifitas dan istirahat a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh

4. Proteksi a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi 5. Nutrisi a. Tinggi badan ,berat badan b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia, disfagia dll 6. Eliminasi a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7) 7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

12

Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll 8. Sistim sosio spiritual a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang b. Kondisi rumah

C. Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005) 1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut 2. Pengukuran alternative a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus

(penonjolan

tulang

di

pergelangan

tangan),

jika

memungkinkan gunakanlah tangan kiri. b.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lenga atas (LLA)

Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2 d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : Skor 0= risiko rendah PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

13

Skor 1= risiko sedang Skor ≥ 2= risiko tinggi e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan) Risiko sedang Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur Risiko tinggi Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan). Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

3.

Asesmen Gizi Pasien Anak Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW : Obesitas : > 120 % BB Ideal Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

14

warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : >3 SD : Obesitas 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih 2 SD – 2 SD: Gizi baik 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang 3 SD: Gizi buruk

D. Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

A. ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut: 1. Keadaan Umum o Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera o Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

15

o Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa o Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2. Jalan Nafas o Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma) o Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal o Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah) o Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.

3. Pernafasan o Nilai ventilasi dan oksigenasi. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas o Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan) o Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

4. Sirkulasi o Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:. ▪

Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis

▪

Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis

▪

Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis

o Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih o Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

16

o Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi o Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.

B. ASESMEN BERKELANJUTAN Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. 1. Tujuan ▪

Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan

▪

Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

▪

Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

▪

Pada pasien stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

▪

Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit. ❖ Nilai ulang status kesadaran ❖ Pertahankan patensi jalan napas ❖ Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan ❖ Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi ❖ Pantau warna dan suhu kulit ❖ Nilai ulang dan catat tanda vital

▪

Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

▪

Periksa intervensi ❖ Pastikan pemberian oksigen adekuat ❖ Manajemen perdarahan ❖ Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. ASESMEN NEUROLOGI 1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis 2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya 3. Tahapan asesmen berupa ▪

Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,usaha napas)

▪

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

17

▪

Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris

▪

Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

▪

Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri

▪

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

D.

ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan serta preferensi pasien dalam proses asesmen ini.

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

18

Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/ perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASESMEN ULANG Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning). 1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: o Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama). o Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit saat ini). o Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau). o Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi). o Alergi. o Riwayat sosial dan/atau keluarga. o Tinjauan/ulasan sistem organ 2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik dan laboratorium 3. Bagian asesmen ( A ) berisi diagnosis pasien sehingga dapat menilai kondisi pasien untuk diterapi 4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

19

efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

F. ASESMEN ANAK DAN NEONATES Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonates 1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2. Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll Riwayat alergi 3. Pertumbuhan dan perkembangan 4. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri 5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6. Pemeriksaan fisik : B1 ✓

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

✓

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll ✓ Alat bantu oksigen B2

✓

Nadi, tensi, CRT

✓

Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal

✓

Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin ✓ Conjungtiva: anemis ya/tidak B3 ✓ Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma ✓ Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus ✓ Sklera mata: icterus, hiperemis PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

20

✓ Panca indera: tidak ada gangguan/ada ✓ Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak ✓ Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih ✓ Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar , cekung /cembung ✓ Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak ✓ Gerakan: lemah, paralise, aktif ✓ Kejang: subtle, tonik klonik ✓ Reflek rooting ada/tidak

B4 ✓ Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau) ✓ Bersih/Kotor, ada secret/tidak ✓ Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll ✓ Alat bantu kateter, cystotomi dll B5 ✓ Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi ✓

Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,

puasa ✓

Anus ada/tidak

✓

Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender

✓

Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit

✓

BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada

✓

Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis

✓

Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6

✓

Pergerakan sendi: bebas, terbatas.

✓

Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi

✓

Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi

✓

Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau

✓

Turgor baik, sedang, jelek ✓ Oedem tidak ada/ada

✓

Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

6. Alat genital ✓ Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada ✓ Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

21

7. Sosial ekonomi ✓

Biaya perawatan sendiri, perusahaan

✓

Status anak diharapkan/tidak diharapkan

✓

Kontak mata ya/tidak ✓ Menggendong a/tidak

G. ASESMEN KEBIDANAN

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain: 1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah a. After pain (mules-mules pada perut) b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c. nyeri pada bekas jahitan d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya 2. Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3. Riwayat Menstruasi a. Menarche b. Siklus c. Teratur d. Tidak teratur e. Lama f. Volume g. Keluhan saat haid 4. Riwayat Perkawinan a. Status b. Berapa kali c. Umur menikah d. Tahun menikah e. cerai 5. Riwayat Obstetri a. Kehamilan keberapa b. Umur kehamilan PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

22

c. Jenis persalinan d. Penolong e. BBL f. Keadaaan anak sekarag g. Menyusui

6. Riwayat KB a. Kapan b. Jenis c. Lamanya 7. Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan 8. Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan keadaannya sekarang 9. Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi 10. Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 11. Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi 12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial a.

Pola makan

b. Pola minum c. Pola eliminasi d. Pola istirahat e. Psikologi f. Dukungan social g. Spiritual 13. Data Obyektif a. Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam Suhu yang melebihi 38C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

23

penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam b. Pemeriksaan fisik Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan c. Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 14. Prosedur Invasif Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line, dower Catether, selang NGT 15. Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

H. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana. Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumahsakit. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya. Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat adalah sebagai berikut: 1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan. b. Asesmen menyeluruh c. Asesmen berkelanjutan PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

24

2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat 3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

I. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN Asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Adapun tahapan asesmen pasien rawat jalan sebagai berikut : 1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. DPJP melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien dapat dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3. DPJP melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi pasien. 4. DPJP melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat. 5. DPJP menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci 6. DPJP menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau pemakaian obat sebelumnya. 7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. 8. DPJP melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah ditetapkan. 10. Apabila diperlukan, DPJP menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

25

seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. 11. DPJP membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa utama dan diagnosis banding. 12. DPJP memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. 14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakantindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalamwaktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan. Adapun tahapan asesmen pasien rawat inap sebagai berikut : 1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. 3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

26

4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan. 5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaanpemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. 6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga. 7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. 8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. 9. Perawat

menjalankan

pelayanan

sesuai

dengan

rencana

pengobatan

yangdiistruksikan oleh DPJP. 10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. 11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada 12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP 13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent ) 14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan. 15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. 16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

27

BAB IV TATALAKSANA DAN KERANGKA WAKTU

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Untuk pasien rawat jalan maksimal pasien pada saat berobat, maksimal harus sudah mendapatkan pelayanan dalam kurun waktu 2 jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

28

BAB V DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan P, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

Mengetahui Kepala UPT Rumah Sakit Umum Daerah Cililin

dr. Achmad Octorudy MARS

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

29

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

30

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

31

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

32

PANDUAN ASSESMEN PASIEN RSUD CILILIN

33