Contoh Permintaan Pelayanan Kerohanian 456v55

Contoh

Permintaan Pelayanan Kerohanian

Identitas Pasien : …………………………………………………………………. Tgl Lahir : ………………………………………..... no RM : ....................................... Permintaan Tanggal/Jam:

/

Konformasi Petugas Kerohanian : Nama Petugas

:

Tanggal/ Jam kedatangan : No Telepon/ No Hp

:

Jakarta,Tgl…. Tangan

Tanda

Tanda Tangan Perawat Pasien/Keluarga FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PENDERITA Naman (Singkatan) ………… Kelamin ( beri tanda X ) :

Umur : ……..

Pria………………… Wanita : Hamil……………… ………… Tidak Hamil……………… Tidak Tahu…………………

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O) Bentuk manifestasi E.S.O yang terjadi :

KODE SUMBER DATA :

RAHASIA

MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Suku: Berat Badan Pekerjaan : NASIONAL ……… …………………………… KIRIMAN BALASAN Penyakit Utama: Kesudahan ( Beri Izin KP-11 Jakarta Timur No.14 Kibral/Jul/2010 tanda X ) KIRIM Sembuh TANPA Meniggal PERANGKO Sembuh Kepada dengan gejala PT.POS INDONESIA (PERSERO) sisa KEPALA KANTOR POS Belum sembuh JAKARTA 13000 Tidak Tahu Untuk diserahkan kepada : Penyakit/ kondisi lain yang menyertai ( beri tanda PUSAT MESO NASIONAL X): Direktorat Pengawasan Distribusi Produk Tenapetik & PKRT Gangguan Ginjal Kondisi medis Badan Pengawas Obat dan Makanan RI lainnya Jl. Percetakan Negara No.23, Kotak Pos No. 143 Jakarta Gangguan Hati Faktor industi, pertanian, 10560 kimia Telp : (021) 4245459, 4244755 ext. 111 Alergi dan lain-lain Fax : (021) 42883485 E-mail : [email protected] PENGIRIM : terjadi : tanda X) : Tanggal : ……………. Sembuh Meninggal Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh Tidak tahu

Nama

:

Keahlian

:

Alamat Nomor telepon

: :

Riwaya E.S.O yang pernah dialami : OBAT Nama (Nama Dagang/Pa brik)

1. 2. 3. 4. 5.

................ ……………… … ……………… … ……………… … ……………… …

Bentu k Sedia an

……… …… ……… …… ……… …… ……… …… ………

Beri tanda X untuk obat yang dicari

Car a

Dosis/wak tu

Pemberiaan Tgl/ Tgl.akhir Muka

Indikasi Penggun aan

PENJELASAN : 1. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di Indonesia. Bekerja sama dengan WHO Collaborating Center For International Drug Monitoring, yang dimaksudkan untuk memonitor semua efek samping obat yang dijumpai pada penggunaan obat. 2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk melakukan pengkajian lebih lanjut termasuk langkah tindak lanjut regalatori yang diperlukan. 3. Umpan balik akan dikirm kepada pelapor.

Data Laboratorium (…………..) Tgl. Pemeriksaan :