Clinical Pathway Obgyn 592b2a

PANDUAN PRAKTEK KLINIS HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Pengertian

Prinsip Dasar

Muntah yang berlebihan dalam kehamilan yang menyebabkan terjadinya: 

Ketonuria



Penurunan Berat Badan > 5%



Muntah dan mual adalah bagian dari adaptasi/reaksi fisiologi kehamilan



Akibat adanya pengaruh hormon kehamilan seperti: Progesteron, hCG dll.



Hiperemesis juga dapat merupakan gejala penyakit-penyakit:



Mola hidatidosa



Hipertiroid



Defisiensi vitamin B kompleks



Stress berat



Setiap liter cairan lambung yang dimuntahkan mengandung 40 meq Kalium.

Diagnosis



Anamnesis



Pemeriksaan Fisik



Laboratorium : a. Urinalisa lengkap b. Gula darah c. Elektrolit d. Fungsi hati e. Fungsi ginjal

 Manajemen/terapi

USG : menilai dan memastikan kehamilan.

1. Atasi dehidrasi dan ketosis

a. Berikan Infus D5 10% + B kompleks IV b. Lanjutkan dengan infus yang mempunyai komposisi kalori dan elektrolit yang memadai seperti: KaEN Mg 3, Trifuchsin dll. 2. Atasi defisit asam amino 3. Atasi defisit elektrolit 4. Balans cairan ketat hingga tidak dijumpai lagi ketosis dan defisit elektrolit 5. Berikan obat anti muntah: metochlopramid, Ondancetron 6. Berikan psikologis 7. Jika dijumpai keadaan patologis: atasi 8. Jika kehamilannya patologis (misal: Mola Hidatidosa) lakukan evakuasi 9. Nutrisi per oral diberikan bertahap dan jenis yang diberikan sesuai apa yang dikehendaki pasien (prinsip utama adalah pasien masih dapat makan) dengan porsi seringan mungkin dan baru ditingkatkan bila pasien lebih segar/enak. 10. Perhatikan pemasangan kateter infus untuk sering diberikan salep heparin karena cairan infus yang diberikan relatif pekat. 11. Infus dilepas bila kondisi pasien benar-benar telah segar dan dapat makan dengan porsi wajar (lebih baik lagi bila telah dibuktikan hasil laboratorium telah normal) dan obat peroral telah diberikan beberapa saat sebelum infus dilepas. Prognosis

Umumnya baik, namun dapat menjadi fatal bila terjadi depresi elektrolit dan ketoasidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.

PANDUAN PRAKTEK KLINIS ABORTUS

Prinsip Dasar

Kira-kira 12 – 15% dari seluruh kehamilan berakhir spontan sebelum umur kehamilan 20 minggu. Sehingga, tidak mungkin mengetahui pada permulaannya, apakah abortus imminens akan berlanjut ke abortus insipiens, inkompletus atau kompletus. 60% faktor penyebab adalah genetik USG dapat menentukan denyut jantung janin (> 5mm) dan membantu menentukan kelainan organik (anensefalus, NT >3mm), dan kemungkinan nir-mudigah/blighted ovum.

Diagnosis

Anamnesis – riwayat haid, gejala hamil, perdarahan pervaginam,nyeri abdomen. Pemeriksaan fisik – umum, abdomen, pelvis.  Pemeriksaan laboratorium darah lengkap. Tes tambahan – tes HCG, USG, tes koagulasi.

Manajemen/terapi

Pada keadaan iminens, tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik (IA), namun dianjurkan untuk membatasi aktivitas. Upayakan untuk meminimalkan kemungkinan rangsangan prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon Estrogen dan Progesteron. Dapat diindikasikan sirklase serviks pada trimester kedua untuk pasien dengan inkompetensia serviks. Perdarahan subkhorionik dengan janin normal, sebagian besar akan berakhir dengan kehamilan normal. Sebaliknya pada nir-mudigah dianjurkan untuk evakuasi dengan obat misoprostol atau aspirasi. Pada keadaan insipiens, umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan hidup bagi janin, maka dapat diberikan misoprostol untuk mengeluarkan konsepsi, analgetik mungkin diberikan.

Demikian pula, setelah janin lahir, kuretase mungkin diperlukan. Pada keadaan inkompletus, apabila bagian hasil konsepsi telah keluar atau perdarahan menjadi berlebih, maka evakuasi hasil konsepsi segera diindikasikan untuk meminimalkan perdarahan dan resiko infeksi pelvis. Sebaiknya evakuasi dilakukan dengan aspirasi vakum, karena tidak memerlukan anestesi. Missed abortion sebaiknya dirawat di rumah sakit karena memerlukan kuretase dan ada kemungkinan perdarahan banyak serta resiko transfusi. Prinsip umum terapi abortus septik adalah: a. Pemberian Antibiotik berspektum luas: Cefadroxil. b. Volume intravaskuler efektif harus dipertahankan untuk memberikan perfusi jaringan yang adekuat. c. Hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan laparotomi eksplorasi, sampai pengangkatan rahim

PANDUAN PRAKTEK KLINIS HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Pengertian

Dijumpainya tekanan darah > 140/90 mmHg sejak sebelum kehamilan

Prinsip Dasar

Mencari kelainan yang mendasari hipertensi

Diagnosis

Pengukuran TD pada lengan kiri – kanan (Waspada Takayashu aneurisma aorta) sistolik > 140 mmHg diastolic > 90 mmHg ECG, Ureum-kreatinin, urinalisa, pelacakan retina

Manajemen/terapi

Pemeliharaan kehamilan sesuai dengan kehamilan normal, kecuali pemberian obat antihipertensi: Nifedipin 3x1 atau Dopamet 3x1 Monitor proteinuria Persalinan dan kelahiran sesuai indikasi obstetrik kecuali terjadi krisis hipertensi

Prognosis

Pada umumnya baik

PANDUAN PRAKTEK KLINIS PRE EKLAMSI BERAT

Pengertian

Pada kehamilan lebih dari 22 minggu dijumpai : Tekanan darah sistolik > 160 mmhg, diasnolis > 110 mmhg Proteinuri lebih dari 5 gram / 24 jam Gangguan selebral atau visual Edema pulmonum Nyeri epigastrik atau kwadran atas kanan Gangguan fungsi hati tanpa sebab yang jelas Trobosisfeni Pertumbuhan janin terhambat Peningkatan serum creatinin

Prinsip Dasar

Sudah terjadi kerusakan endotel berat sehingga terjadi vaso fasme berat sehingga dapat terjadi kelainan atau kerusakan multi organ.

Manajemen/terapi

Rawat Rumah Sakit Periksa laboratorium lengkap Terapi / maintenance MgSO4 : MgSO4 diberikan 4 gram (10 ml MgSO4 40%) dilarutkan bersama 100 cc ringer laktat, diberikan selama 15-20 menit. Untuk maintenance diberikan 10 gram (25 ml MgSO4 40%) dilarutkan dalam infuse RL 500 ml dengan kecepatan 28 tetes per menit / 6 jam dan diulang hingga 24 jam setelah melahirkan

Berikan obat anti hipertensi: nifedipin 3x1 atau dopamet 3x1 Terminasi kehamilan adalah: terapi definitif, variasi usia gestasi pada saat pengakhiran kehamilan bergantung dari kemampuan masing-masing RS Prognosis

Sangat bervariasi tergantung kondisi pasien

PANDUAN PRAKTEK KLINIS KETUBAN PECAH DINI

Pengertian

Pecahnya selaput ketuban (amnion dan khorion) tanpa diikuti persalinan pada kehamilan aterm atau pecahnya ketuban pada kehamilan preterm.

Prinsip Dasar

60-70% ketuban pecah dini (KPD) berhubungan dengan infeksi. Air ketuban berfungsi untuk memberi ruang kepada janin untuk bergerak sehingga tidak terjadi flaksiditas otot ekstrimitas dan berkembangnya paru. Air ketuban penting untuk menghilangkan friksi kinetik yang terjadi pada persalinan akibat tidak bullet shape nya janin. Pada kehamilan preterm pecahnya ketuban akan merangsang persalinan dan kelahiran (50% persalinan preterm dengan KPD akan berakhir dengan kelahiran). Klasifikasi: 1. Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu 2. Ketuban pecah dini pada kehamilan 32 – 35 minggu 3. Ketuban pecah dini pada kehamilan < 32 minggu

Diagnosis

Nitrazine tes Fern tes USG

Manajemen/terapi

Ketuban pecah dini pada kehamilan > 35 minggu Prinsipnya lahirkan janin Beri antibiotika profilaksis Ketuban pecah dini pada kehamilan 32 – 35 minggu

Terapi antibiotik Induksi pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV Tokolisis: β mimetic, Ca channel blocker Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi Ekspektatif bila paru telah matang Ketuban pecah dini pada kehamilan < 32 minggu Terapi antibiotik Induksi pematangan paru beta/dexa metasone 12 mg IV bila kehamilan > 28 minggu Tokolisis: β mimetic, Ca channel blocker Jika terdapat kompresi tali pusat atau plasenta akibat air ketuban sangat sedikit amnio infusi Sedapat mungkin dipertahankan sampai 33 – 35 minggu, jika tidak ada infeksi Prognosis

Sangat variatif bergantung maturitas paru dan ada atau tidaknya infeksi, pada usia kehamilan < 32 minggu semakin muda kelahiran semakin buruk prognosisnya

PANDUAN PRAKTEK KLINIS PLACENTA PREVIA

Pengertian

Implantasi plasenta pada segmen bawah uterus, lebih rendah dari bagian terbawah janin.

Prinsip Dasar

Etiologi masih belum diketahui, insiden meningkat sesuai usia, paritas, riwayat seksio sesaria 1 kali 0.65%, 3 kali 2,2% dan 4 kali 10%. Plasenta letak rendah terdapat pada 28% kehamilan < 24 minggu, karena segmen bawah uterus belum terbentuk. Sesuai dengan membesarnya segmen atas uterus dan terbentuknya segmen bawah uterus maka plasenta akan berpindah posisinya ke atas (migrasi plasenta). Maka USGharus diulang pada kehamilan 32-34 minggu. Resiko terhadap maternal dan janin: perdarahan pasca bersalin, komplikasi anestesi dan bedah, emboli udara, sepsis postpartum, plasenta akreta, rekurensi 4-8%, prematuritas, IUGR, malformasi kongenital, malpresentasi, anemia janin. Perdarahan awal ringan, perdarahan ulangan lebih berat sampai syok, umumnya perdarahan awal terjadi pada 33 minggu. Pada perdarahan < 32 minggu waspada infeksi traktus uri & vaginitis, servisitis Klasifikasi: 1. Plasenta letak rendah : plasenta pada segmen bawah uterus dengan tepi tidak mencapai ostium internum. 2. Plasenta previa marginalis: tepi plasenta letak rendah mencapai ostium internum tetapi tidak menutupi ostium internum 3. Plasenta previa partialis: plasenta menutupi sebagian ostium internum

4. Plasenta previa totalis (komplit): plasenta menutupi seluruh ostium Internum Diagnosis

Perdarahan vaginal merah terang tanpa disertai nyeri pada kehamilan trimester II-III, puncak insiden pada kehamilan 34 minggu. Malpresentasi USG, plasentografi, MRI Pemeriksaan spekulum, perabaan fornises dan periksa dalam di meja operasi (PDMO) (double set up)

Manajemen/terapi

Terminasi per abdominam bila terjadi perdarahan per vaginam masif atau mengancam keselamatan terutama ibu dan janin Konservasi jika perdarahan sedikit, dan cari tanda infeksi di saluran kemih, cervix dan vagina. Terapi tokolitik, antibiotik, pematangan paru pada janin 28 – 34 minggu, dan persiapkan tranfusi autologus bila Hb ibu > 11 g% SC elektif pada kehamilan 37 minggu Perhatian khusus pada plasenta previa pada bekas SC untuk memungkinan terjadinya plasenta akreta/inkreta/perkreta (insidens meningkat 30%)

Prognosis

Bervariasi tergantung kondisi ibu dan janin dan komplikasi

PANDUAN PRAKTEK KLINIS OLIGOHIDRAMNION

Pengertian

Suatu kondisi kehamilan dimana volum cairan amnion di bawah normal.

Prinsip Dasar

Kejadian oligohidramnion lebih dini berakibat lebih berat terhadap janin. Adhesi antara amnion dan janin menyebabkan pertumbuhan janin terjadi dan abnormalitas cukup serius. Bila diketahui pada kehamilan muda, efek terhadap janin lebih disebabkan akibat efek penekanan seperti deformitas janin dan amputasi ekstremitas. Berhubungan dengan adanya abnormalitas traktus genitourinaria, seperti agenesis ginjal, obstruksi traktus urinarius. Insufisiensi plasenta dapat merupakan faktor predisposisi. Dapat menyebabkan hipoplasi pulmoner, karena kompresi akibat tidak ada cairan, terjadi inhalasi cairan yang menghambat pertumbuhan paruparu dan terjadi defek paru intrinsik. Sering ditemukan janin dengan presentasi bokong, dengan posisi fleksi ekstrim dan rapat. Sering menyebabkan persalinan prematur

Diagnosis

Ultrasonografi : Oligohidramnion berat bila indeks cairan amnion < 5 cm

Manajemen/terapi

Jika tanpa kelainan kongenital mayor dapat dicoba amnio infusi Pada umumnya persalinan tidak berbeda bila janin dalam keadaan normal Seksio sesarea atas indikasi obstetri atau deselerasi berulang setelah

amnioinfusi Resusitasi jantung pulmoner untuk kemungkinan hipoplasia paru Bila terdapat kelainan kongenital upayakan lahir pervaginam Prognosis

Untuk ibu baik Untuk bayi buruk

PANDUAN PRAKTEK KLINIS PANGGUL SEMPIT (D)

Pengertian

Keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 - 2 cm kurang dari ukuran yang normal

Prinsip Dasar

Pembagian tingkat panggul sempit : Tingkat I: CV = 9-10 cm = borderline Tingkat II: CV = 8-9 cm = relatif Tingkat III: CV = 6-8 cm = ekstrim Tingkat IV: CV = 6 cm= absolut (mutlak) CV = Conjugata Vera Pembagian menurut tindakan : 1.CV = 11 cm = partus biasa 2.CV = 8-10 cm = partus per cobaan 3.CV = 6-8 cm = SC primer Faktor berat badan bayi (>4000 gram/bayi besar) menentukan dalam proses persalinan, bayi dengan kelainan: Hidrocefalus.

Diagnosis

Pemeriksaan luar: mengukur lingkar panggul dan pemeriksaan dalam: VT (Vagina Toucher)

Manajemen/terapi

Tindakan dilihat dari Ukuran CV. Untuk Sectio Caesaria : dinilai apabila terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata dan adanya factor komplikasi lain : serotinus, kelainan letak janin, penyakit jantung dll

Prognosis

Tergantung dari berbagai factor : 1. Bentuk panggul 2. His 3. Besarnya kepala 4. Presentasi dan posisi kepala