Assesmen Awal Pasien Tahap Terminal 1l381h

RS PERMATA CIBUBUR Jl. Alternatif Cibubur – Cileungsi No. 6A Cibubur, Bekasi 17435 Telp : (021) 845 8806 Fax : (021) 845 94263 Website : www.rspermatacibubur.com

Nama Pasien : ______________________ Tanggal Lahir : ______________________ Nomor RM

: ______________________

ASSESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL ASSESMEN DOKTER Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai pada pengkajian Tanggal Assesmen ______________________ pukul ________________oleh ___________________ Diperoleh dari ____________________________ hubungan keluarga __________________________

2. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK Pemeriksaan secara head to toe Keadaan umum :  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat Kesadaran :  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporokoma  Koma Tanda-tanda Vital : TD : ____mmHg, Nadi : ___x/mnt, Suhu : ___°C, Saturasi O 2 : _____ % Pernafasan : ___x/mnt, NCH :ada / tidak, Reaksi : ada / tidak, Alat bantu nafas : ya / tidak ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. DIAGNOSIS Diagnosis kerja : _____________________________________________________________ Diagnosis banding : _____________________________________________________________ 4. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : ( Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll ) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. Penilaian pemberian asuhan lainnya ( dokter, perawat, rehabilitasi medik, ahli gizi )  Rehabilitasi Medik ____________________________________________________________  Ahli Gizi ____________________________________________________________________  Lain-lain ____________________________________________________________________

ASSESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL

1. ANAMNESIS __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

ASSESMEN KEPERAWATAN Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai pada pengkajian I. Tanggal Assesmen ____________________ pukul ______________oleh _______________ Diperoleh dari ________________________ hubungan keluarga ______________________ II. ASSESMEN 1. Keluhan utama :  Mau muntah  Mual  Lain-lain ________________________ 2. Pernafasan :  Sesak  Retraksi berat  Menggunakan Alat bantu mekanik  Menggunakan O 2  Menggunakan O² NRM  Lain-lain ________ 3. Factor yang meningkatkan / membangkitkan gejala fisik :  Keringat berlebih  Gelisah  Tenang  Lemah 4. Status psikologi pasien / keluarga :  Tenang  Cemas  Sedih  Marah  Hiperaktif  Mengganggu sekitar 5. Spiritual Agama :  Islam  Protestan  Katholik  Hindu  Budha  Konghuchu  Lain-lain ______ 6. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan kondisi saat ini :  Jika YA :  Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spirituan seperti biasa  Membutuhkan bimbingan rohani  Dari pihak keluarga  Pihak Rumah Sakit  TIDAK 7. Kebutuhan kelonggaran dalam hal pelayanan :  Ya ,  Tidak  Pendampingan keluarga  Rumah tersendiri / terpisah  Perawatan dirumah 8. Kebutuhan alternatif pelayanan / tingkat pelayanan lain :  Ya ,  Tidak, sebutkan _______ 9. Penerimaan / tahap-tahap berdukan ( pasien / keluarga ) menurut Dr. Ellisabeth Kobler-Ross  Denial ( pengingkaran )  Anger ( marah )  Bargainning ( tawar-menawar )  Depression ( kesedihan mendalam )  Acceptance ( menerima ) III. MASALAH 1. Masalah gastrointestinal : ______________________________________________________ 2. Masalah oksigenisasi : ______________________________________________________ 3. Masalah eliminasi : ______________________________________________________ 4. Masalah nutrisi : ______________________________________________________ 5. Masalah suhu : ______________________________________________________ 6. Masalah sensori : ______________________________________________________ 7. Masalah nyeri : ______________________________________________________ 8. Masalah kulit : ______________________________________________________ IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN : 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ V. Keluarga diinformasikan tentang perencanaan pelayanan untuk pengambilan keputusan antara lain :  Setuju  Tidak setuju  Ditunda  Lain-lain _________________________________ Petugas 1 Tanggal & jam Tanda tangan Nama Jelas

Petugas 2

Petugas 3

Saksi 1 Pihak Keluarga

Saksi 2 Pihak Keluarga