Monitoring Kepatuan Cuci Tangan 31c4n

FORMULIR MONITORING KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE) RSIA FATMA BOJONEGORO

Tanggal / Jam

:

Observer :

Ruangan / Devisi

:

Profesi

NO

5 Momen Cuci Tangan

6 Langkah Cuci Tangan

HH Action HR

1

Sebelum kontak dengan pasien

2

Sebelum melakukan tindakan aseptik

3

Setelah terkena cairan tubuh

4

Setelah kontak dengan pasien

5

Setelah kontak dengan lingkungan sekitar

:

HW

Missed

pasien

Keterangan :

a. Beri tanda (v) bila melakukan, jika tidak beri tanda (-) b. HH = Hand Hygiene HR= Hand Rub (waktunya 20-30 detik) HW= hand Wash (waktunya 40-60 detik) Missed = Tidak dilakukan

Bojonegoro ...................... 2017 IPCN

(

)