Wrap Up Sk 2 Blok Endokrin Gondok 6er9

Wrap Up Blok Endokrin Skenario 2 Gondok

Kelompok A5

Ketua

: Ayu Retno Bashirah

1102014053

Sekretaris

: Citra Dinanti Amanda

1102014063

Anggota

: Ananda Sekarini F

1102014021

Auliya Sauma

1102014050

Aswan Bagastoro

1102014045

Humaerah

1102014122

Irrayanti Putri

1102014134

Abdi Ridha

1102012002

Eli Susanti

1102013095

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI TAHUN AJARAN 2015-2016 0

DAFTAR ISI

JUDUL Daftar Isi Skenario Kata Sulit Pertanyaan dan Jawaban Hipotesa Sasaran Belajar LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Thyroid dan Parathyroid LO.1.1 Anatomi Makroskopik Thyroid dan Parathyroid LO.1.2 Anatomi Mikroskopik Thyroid dan Parathyroid LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Thyroid LO.2.1 Sintesis Hormon Thyroid LO.2.2 Sekresi Hormon Thyroid LO.2.3 Metabolisme Hormon Thyroid LI.3 Memahami dan Menjelaskan Kelainan Kelenjar Thyroid LO.3.1 Definisi Hiperthyroid dan Hypothyroid LO.3.2 Etiologi Hiperthyroid dan Hypothyroid LO.3.3 Epidemiologi Hiperthyroid dan Hypothyroid LO.3.4 Patofisiologi Hyperthyroid LO.3.5 Manifestasi Klinis Hyperthyroid LO.3.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Hyperthyroid LO.3.7 Komplikasi Hyperthyroid LO.3.8 Prognosis Hyperthyroid LO.3.9 Pencegahan Hyperthyroid LI.4. Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Kelainan Thyroid LI.5. Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Rasa Cemas dalam Pandangan Islam

1

SKENARIO 2 GONDOK Ny.S, berusia 36 tahun, mengeluh terdapat benjolan di leher depan yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan nyeri menelan, perubahan suara ataupun gangguan pernafasan. Pasien juga tidak mengeluh berdebar-debar, banyak berkeringat dan perubahan berat badan. Pada leher depan sebelah kanan teraba nodul berukuran 5×4 cm, berbatas tegas, tidak nyeri tekan dan turut bergerak saat menelan. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid, USG tiroid, sidik tiroid (Thyroid scintigraphy) dan pemeriksaan aspirasi jarum halus. Hasil sitologi yang diperoleh menunjukkan tidak didapatkannya sel ganas, sehingga pasien diberikan terapi hormon tiroksin sambil dimonitor fungsi tiroidnya. Pasien juga diingatkan bahwa bila nodulnya makin membesar maka perlu dilakukan operasi tiroidektomi. Mendengar penjelasan dokter, pasien yang merupakan seorang muslimah merasa cemas menghadapi kemungkinan akan dilakukannya tindakan operasi.

2

KATA SULIT

1

Pemeriksaan aspirasi jarum halus

2 3

Sitologi Sidik tiroid

4

USG tiroid

5

Tiroidektomi

6

Tiroksin

Pemeriksaan dengan aspirasi sel dan cairan tumor/massa yang terdapat pada tempat yang mudah dipalpasi Ilmu yang mempelajari tentang sel Alat seperti scanning yang menggunakan zat iodium radioaktif Metode yang digunakan untuk memeriksa ukuran, bentuk, posisi kelenjar tiroid Operasi pengangkatan sebagian/seluruhnya dari kelenjar tiroid Hotmon utama yang dihasilkan dan dikeluarkan oleh kelenjar tiroid

3

PERTANYAAN dan JAWABAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kenapa tidak terdapat nyeri tekan pada pasien? Apa fungsi hormon tiroksin Apa dampak terapi hormon tiroksin yang berlebihan? Apa manifestasi klinis gondok? Apa efek samping tiroidektomi? Apa pemeriksaan lain selain yang ada di skenario? Kenapa benjolan dileher semakin membesar? Bagaimana menghadapi rasa cemas dalam islam? Apakah ada penatalaksanaan lain selain pemberian tiroksin dan tiroidektomi? Apa saja yang diperiksa pada fungsi tiroid? Kenapa disarankan terapi tiroksin? Apa etiologi penyakit?

Jawaban 1 2 3 4

Karena tidak mengenai saraf dan bukan merupakan proses infeksi Untuk metabolisme tubuh dan pengaturan suhu tubuh Terjadinya hipertiroid Gejala hipertiroid : takikardi, berkeringat, tremor, mata melotot. Hipotiroid : Kontraksi jantung menurun 5 Hipoparatiroid 6 TSH, kadar T3 dan T4 7 Karena meningkatnya TSH sehingga menyebabkan kelenjar tiroid mengalami hyperplasia dan hipertrofi 8 Berprasangka baik, istighfar 9 Obat antitiroid (karbimazol), pemberian iodium 10 TSH, fT4, fT3, T3 & T4 total 11 Untuk mengendalikan hormon tiroksin 12 Menurunnya iodium, autoimun

4

HIPOTESA Kekurangan dan kelebihan iodium dapat mengganggu fisiologis dan metabolism kelenjar tiroid dan dapat menyebabkan pembengkakan tiroid.

5

SASARAN BELAJAR

LI.1 LI.2

LI.3

Memahami dan Menjelaskan Anatomi Thyroid dan Parathyroid 1 Anatomi makroskopis thyroid dan parathyroid 2 Anatomi mikroskopis thyroid dan parathyroid Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Thyroid LO.2.1 Sintesis hormon thyroid LO.2.2 Sekresi hormon thyroid LO.2.3 Metabolisme hormon thyroid Memahami dan Menjelaskan Kelainan Kelenjar Thyroid 1 Definisi hipertiroid dan hipotiroid 2 Etiologi hipertiroid dan hipotiroid 3 Epidemiologi hipertiroid dan hipotiroid 4 Patofisiologi hipertiroid 5 Manifestasi klinis hipertiroid 6 Diagnosis dan diagnosis banding hipertiroid 7 Komplikasi hipertiroid 8 Prognosis hipertiroid 9 Pencegahan hipertiroid

LI.4

Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan kelainan Thyroid

LI.5

Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Rasa Cemas dalam Pandangan Islam

6

LI.1

Memahami dan Menjelaskan Anatomi Thyroid dan Parathyroid LO.1.1 Anatomi makroskopis thyroid dan parathyroid Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin tanpa ductus dan bersifat bilobular (mempunyai dua lobus yaitu kanan dan kiri). Setiap lobus berukuran 5x3x2 cm, berbentuk kerucut. Batas-batas lobus: 1. Anterolateral M. sternothyroideus, venter superior m. omohyoideus, m. sternohyoideus, dan tepi anterior m. sternocleidomastoideus 2. Posterolateral Vagina carotica dengan A. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus 3. Medial: Larynx, trachea, pharynx, oesophagus, M. constrictor pharyngis inferior 4. Posterior glandula parathyroidea superior dan inferior

Gambar 1: Struktur Anatomi Kelenjar Thyroid

Gambar 2: Kelenjar thyroid Kedua lobus ini dihubungkan oleh sebuah jaringan berbentuk jembatan, yang dinamakan isthmus. Bila dua lobus disambungkan dengan isthmus, maka kelenjar 7

tiroid terlihat seperti dasi kupu-kupu pada pria. Isthmus meluas melintasi garis tengah di depan cincin trachea 2, 3, dan 4. Panjang dan lebarnya kira-kira 1,25 cm dan biasanya di anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah. Sering terdapat lobus pyramidalis, yang menonjol ke atas dari isthmus, biasanya ke sebelah kiri garis tengah. Sebuah pita fibrosa atau muskular sering menghubungkan lobus pyramidalis dengan os hyoideum. Batas-Batas Isthmus: 1. Anterior M. sternothyroideus, m. sternohyoideus, v. jugularis anterior, fascia, dan kulit 2. Posterior Cincin trachea 2, 3, dan 4 Berat kelenjar thyroid bervariasi antara 20-30 gram, rata-rata 25 gram. Kelenjar thyroid memiliki posisi axis (puncak) pada linea obliqua cartilaginis thyroidea dan memiliki basis (dasar) setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5. Fungsinya sebagai ayunan/gendongan kelenjar ke larynx dan mencegah jatuh/turunnya kelenjar dari larynx, terutama bila terjadi pembesaran kelenjar. Kelenjar ini dibungkus oleh 2 kapsul: 1. Outer false capsule Berasal dari lamina pretracheal fascia cervicalis profunda yang akan berlanjut ke inferior menjadi lapisan tipis yang akan bergabung dengan lapisan fibrosa jantung pada bagian anterior 2. Inner true capsule Dibentuk oleh kondensasi jaringan fibroareolar kelenjar thyroidea.

8

Vaskularisasi

Gambar 3: Vaskularisasi Kelenjar Thyroid

Gambar 4: Vaskularisasi Kelenjar Thyroid 1. Arteria a. Arteri thyroidea superior Cabang dari arteri carotis externa dan memberi darah sebagian besar (1520%). sebelum mencapai kelenjar thyroid arteri ini bercabang dua menjadi ramus anterior dan ramus posterior yang akan beranastomose dengan cabang arteri thyroidea inferior. 9

b. Arteri thyroidea inferior Lanjutan dari trunkus tyrocervicalis yang berasal dari arteri subclavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 76 – 78 %. Tepat dikutub caudal tyroid, arteri akan bercabang dua yaitu ramus anterior dan posterior yang beranastomose dengan cabang arteri tyroidea superior. 2. Vena a. b. c.

V. thyroidea superior V. thyroidea medialis V. thyroidea inferior

Persarafan 1. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior 2. Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus) N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak). Aliran Limfe 1. Ascending Lymphatic a. Media, mengalir ke prelaryngeal lymph node yang terletak pada membran Cricothyroidea b. Lateral, mengalir ke Jugulo-digastric grup dari deep cervical lymph node. 2. Descending Lymphatic a. Medial, mengalir ke pretracheal grup di trachea lateral, mengalir ke Gl. Recurrent chain pada N. Laryngeus recurrent. KELENJAR PARATIROID Biasanya terdapat dua kelenjar paratiroid pada tiap sisi (superior dan inferior) sehingga total didapatkan ada 4 kelenjar paratiroid. Akan tetapi, jumlah kelenjar paratiroid dapat bervariasi , yaitu dijumpai lebih atau kurang dari empat buah. Kelenjar paratiroid berwarna kuning-coklat, dengan bentuk yang bermacammacam dan berukuran kurang lebih 3 x 3 x 2 mm, beratnya ±100 mg. Berat dan ukuran glandula paratiroid pun bervariasi, orang yang kegemukan mempunyai banyak lemak ekstrasel didalam kapsula paratiroidea. Oleh karena itu, diperlukan ahli bedah yang berpengalaman untuk dapat mengidentifiksai kelenjar paratiroid yang normal pada pembedahan tiroid dan paratiroid. Kelenjar Paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Hormon paratiroid adalah suatu hormon peptida yang disekresikan oleh kelenjar paratiroid, yaitu empat kelenjar kecil yang terletak di permukaan belakang kelenjar tiroid, satu di setiap sudut. 10

Gambar 5: Anatomi Kelenjar Parathyroid

Gambar 6: Kelenjar Parathyroid Bagian 1. Glandula paratiroid superior Terletak biasa pada posterior terhadap lobus lateralis tiroidea dalam 1-2 cm sefalad terhadap perpotongan arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekurens. Tersering paratiroid menempati posisi yang sama ditiap sisi. Tetapi bila membesar, sering ia bermigrasi melalui fascia pretrachelis ke dalam ruang prevertebralis atau turun diatas pedikel vaskular dibawah fasia yang menanam tiroidea atau bisa terletak dalam celah superfisialis dari tiroidea. Sangat jarang glandula paratiroidea superior berada tepat di intratiroidea. 2. Glandula paratiroid inferior Posisinya sering anterior terhadap nervus laringeus rekurens dekat kutub bawah tiroid. Tetapi sekitar 20 persen turun lebih caudal dan terletak dalam lobus atas timus. Lebih lanjut, sekitar 2,5 persen glandula paratiroid inferior terletak persis di intratiroidea, biasanya dalam sepertiga bawah kelenjar. Glandula paratiroid inferior bisa terletak pada titik manapun antara os hyoideum dan mediastinum anterior dibawah arcus aorta. 11

Vaskularisasi Penyediaan darah arteri ke glandula paratiroidea inferior dan superior biasanya oleh cabang arteri tiroidea inferior pada tiap sisi, walaupun glandula paratiroid inferior dalam mediastinum biasanya dilayani oleh cabang dari arteri mamaria interna. Drainase vena melalui vena tiroidea berdekatan ke dalam vena innominata atau vena jugularis interna. Telah dibuktikan bahwa 1/3 dari glandula paratiroid pada manusia memiliki dua atau lebih arteri paratiroid. Pembuluh limfe paratiroid beragam dan memiliki hubungan dengan pembuluh limfe di tiroid dan thymus. Persarafan Persarafannya bersifat simpatis langsung dari ganglia sevikalis superior atau ganglia servikalis media atau melalui pleksus pada fossa di lobus superior. Persarafannya bersifat vasomotor tetapi tidak sekremotor. LO.1.2

Anatomi mikroskopis thyroid dan parathyroid 1. Kelenjar Thyroid

Gambar 7: Anatomi Mikroskopis Kelenjar Thyroid

Gambar 8: Anatomi Mikroskopik Kelenjar Thyroid

12

Gambar 9: Sel Folikular

Gambar 10: Sel Parafolikular

Kelenjar tiroid memiliki 2 lobus, yang dihubungkan oleh isthmus, diliputi suatu kapsula yang terdiri atas ribuan folikel-folikel dengan diameter bervariasi, yang lumennya mengandung substansia gelatinosa disebut COLLOID. Colloid tersebut merupakan senyawa glikoprotein yang disebut tiroglobulin (Tg). Warna colloid bisa bersifat basofil (keunguan) yang menggambarkan sel folikel sedang aktif dan dalam metabolisme tinggi, sedangkan warna asidofil (merah muda) menandakan bahwa sel folikel tersebut sedang tidak aktif. Setiap folikel tersusun dari sel-sel epitel yang berdiri di atas membrana basalis. Sel folikel memiliki inti besar, vesikular, yang berada ditengah atau ke arah basal. Sitoplasma sel bergranul halus, basofil, banyak mitokondria dan dengan Mikroskop Elektron kita dapat melihat mikrovili pada sisi yang menghadap ke lumen. Fungsi mikrovili tersebut adalah untuk memaksimalkan absorbsi di lumen. Setiap folikel berisi koloid yang terdiri dari glikoprotein tiroglobulin, prekursor untuk hormon yang aktif. Bentuk dari sel folikel juga beragam. Bila sel folikel berbentuk epitel pipih maka sel tersebut sedang tidak aktif, bila epitel kuboid rendah maka sel tersebut aktif dan bila kuboid tinggi atau toraks maka sel folikel sedang hiperaktif. Fungsi sel folikel adalah mensintesis, iodinasi, absorbsi, dan digesti thyroglobulin. Tabel 1: Perbedaan Sel Folikel Thyroid

13

Selain sel folikel, terdapat juga sel parafolikel yang mengisi celah-celah antar folikel (sel melekat pada membran basalis yang sama). Sel parafolikel memiliki ukuran yang lebih besar, lonjong, inti yang eksentris dan sitoplasma mengandung banyak granula padat (terbungkus selaput). Kalsium, Dan terpulas lebih pucat. Disamping itu, sel ini lebih sedikit mengandung retikulum endoplasmik kasar dan granul hormon polipeptida. Sel tipe ini menghasilkan kalsitonin yang menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. Fungsinya adalah mensekresi hormon calsitonin yang berperan dalam mobilisasi 2. Kelenjar paratiroid Kelanjar paratiroid mirip limfonodus karna kelenjar ini terdiri atas sel-sel yang kurang lebih seragam besarnya. Dengan pembesaran yang lebih kuat terlihat kelompokan sel-sel yang terutama terdiri atas sel principal, selnya kecil dengan inti relative besar. Diantara kelompok sel principal terdapat satu atau sekelompok sel yang lebih besar dengan inti relative lebih kecil disebut sel oksifil. sitoplasma sel biasanya memounyai glandula merah atau telihat homogen berwarna kemerahan. Dua jenis sel yang menyusun kelenjar paratiroid adalah: 1. Sel principal (chief cells) Berbentuk poligonal kecil dengan inti bulat, sitoplasma sedikit, dan pucat. Sel ini menghasilkan PTH (parathyroid hormone) yang mengatur kadar kalsium, magnesium, dan fosfat. Sel ini sudah ada sejak lahir dan akan terus bertahan, dan merupakan sel yang terbanyak dalam kelenjar ini. 2. Sel oksifil Terkadang dijumpai dalam jumlah sedikit, berukuran lebih besar dengan sitoplasma asidofilik dan bentuk mitokondria abnormal, tersebar diantara chief cell tersebut dan sitoplasmanya merah muda pucat. Beberapa sel oksifil menunjukkan kadar PTH yang rendah. Sel ini timbulnya mulai umur sekitar 7 tahun atau pada saat pubertas.

14

Gambar 11: Sel Principal Dan Sel Oxyphil

Gambar 12: Kelenjar Parathyroid

15

Gambar 13: Kelenjar Parathyroid LI.2

Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Kelenjar Thyroid LO.2.1 Sintesis Hormon Thyroid

Gambar 14: Sintesis Hormon Thyroid Biosinteis hormon tiroid dimulai dengan pengambilan unsur yodium dari plasma dan berakhir dengan sekresi ke darah, menempuh beberapa langkah, yakni: trapping, oksidasi dan yodinisasi, coupling, penyimpanan, deyodinisasi, proteolisis dan sekresi hormon.

16

Langkah-langkah sintesis hormon tiroid: 1. Tahap pengambilan yodium dari plasma (trapping) Tahap ini merupakan tahap pengambilan yodium dari plasma yang merupakan transport aktif, berhubungan dengan Na, K ATP-ase melalui Na-Iodine symporter (NIS) yang terletak di membran basalis sel folikel. Proses ini dipicu oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Dan dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa anion menghambat pompa yodium, dengan urutan paling kuat: Pertechnetate (TcO4), NO2, dan Br. Ada bahan lain yang menghambat, yaitu SCN- (tiosanat) dan ClO4- (perklorat). Perklorat sering digunakan untuk diagnosis defek yodinisasi yang bersifat kongenital. 2. Oksidasi dan Yodisasi (Organifikasi) Proses ini terjadi di apeks yang melibatkan iodide, Tg (tiroglobulin) TPO (tiroperoksidase, atau biasa disebut protein kunci) dan H2O2 (hydrogen peroksida). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH, dan NADPH oksidase. Intraseluler, iodine mengalami proses okisdasi oleh H2O2 dan TPO dan selanjutnya bergabung dengan residu tyrosil (yodinasi tyrosil) yang merupakan residu Tg, membentuk monoiodotirosin (MIT) dan Diiodotirosine (DIT) dengan perantaraan enzim TPO. 1 MIT dan 1 DIT akan membentuk grup diiodofenil DIT dan MIT akseptor dan menghasilkan T3. Sedangkan 2 DIT akan membentuk grup diiodofenil DIT donor dan DIT akseptor yang menghasilkan T4. Kedua proses tadi dibantu oleh diphenyl ether link. 3. Proses Coupling Setelah proses trapping, tiroglobulin akan dikembalikan ke ekstrasel yaitu lumen folikel tiroid yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan. Sehingga T3 dan T4 hanya sepertiga dari yodium yang ada, dan MIT dan DIT dua per tiga dari yodium yang ada. Selanjutnya hormon tiroid yang sudah selesai dibentuk ini dibentuk dalam thyroglobulin dilumen folikel tiroid. 4. Proteolisis Bila diperlukan dengan stimulasi TSH terjadi proteolisis Tg untuk melepaskan hormon tiroid ke dalam sirkulasi bebas. Proteolisis Tg melepaskan hormon tiroid dalam bentuk T3 dan T4 kedalam sirkulasi bebas, sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT mengalami deyodinasi kembali dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid sebagai cadangan yodium. Sebagian besar hormon yang disekresikan dalam bentuk T4 (100nmol/hari), sejumlah kecil dalam bentuk T3 (5nmol/hari). Kelenjar tiroid juga mensekresi calsitonin yang diproduksi oleh sel C. Peran Iodium a. Iodium adalah adalah bahan dasar yang sangat penting dalam biosintesis hormon thyroid. b. Iodium yang dikonsumsi diubah menjadi iodida kemudian diabsorbsi. 17

c. Kelenjar thyroid mengkonsentrasikan iodida dengan mentransport aktif iodida dari sirkulasi ke dalam koloid. Mekanisme transport tersebut dikenal dengan “ iodide trapping mechanism”. Na+ dan I- ditransport dengan mekanisme cotransport ke dalam sel thyroid, kemudian Na+ dipompa ke interstisial oleh Na+-K+ATPase. d. Di dalam kelenjar thyroid, iodida mengalami oksidasi menjadi iodium. e. Iodium kemudian berikatan dengan molekul tirosin yang melekat ke tiroglobulin dan dimulailah sintesis hormon tiroid. f. Enzim yang berperan dalam oksidasi dan pengikatan iodida adalah thyroid peroksidase. Iodium adalah bahan mentah yang penting untuk sintesis hormon tiroid. Iodium yang terdapat dalam makanan diubah menjadi iodida dan diabsorpsi. Organ utama yang mengambil iodium adalah tiroid, yang menggunakannya untuk membuat hormon tiroid, dan ginjal, yang mengekskresikannya ke dalam urin. Sekitar 120 µg/h masuk ke dalam tiroid pada tingkat sintesis dan sekresi hormon tiroid yang normal. Tiroid mensekresi 80 µg/h iodium dalam bentuk T3 dan T4. Empat puluh mikrogram iodium per hari berdifusi ke dalam CES (cairan ekstrasel). T4 dan T4 yang disekresikan dimetabolisme dalam hati dan jaringan lain, yang akan melepaskan 60 µg iodium per hari ke dalam CES. Beberapa turunan hormon tiorid diekskresikan melalui empedu, dan sebagian iodium didalamnya diserap ulang (sirkulasi enterohepatik), tetapi berat bersih kehilangan iodium dalam tinja sekitar 20 µg/h. Jadi, jumlah total iodium yang masuk ke dalam CES adalah 500+40+60, atau 600 µg/h; 20% dari iodium ini masuk ke dalam kelenjar tiroid, sementara 80% diekskresikan melalui urin. Gangguan sintesis hormon tiroid merupakan penyebab yang jarang untuk terjadinya hipotiroidisme kongenital. Kelainan paling sering disebabkan adanya mutasi resesif pada TPO atau Tg, tetapi dapat pula terjadi gangguan pada TSH-R, NIS, pendrin, dan hidrogen peroksidase. Karena adanya gangguan biosintesis, kelenjar tidak mampu memproduksi hormon sehingga menimbulkan peningkatan TSH dan pembesaran struma.

Gambar 15: Sintesis Hormon Thyroid 18

TSH mengatur fungsi kelanjar tiroid melalui TSH-R, suatu reseptor transmembran G- protein-coupled (GPCR) sehingga mengaktifkan adenylyl cyclase sehingga meningkatkan produksi cyclic AMP. Berbagai growth factor yang diproduksi oleh kelenjar tiroid juga mempengaruhi sintesis hormon tiroid, termasuk insulin like growth factor ( IGF-1), epidermal growth factor, transforming growth factor β (TGF- β), endotelin, dan berbagai sitokin. Sitokin dan interleukin ( IL) tertentu dihasilkan dan berhubungan dengan penyakit tiroid autoimun, sedangkan yang lain berhubungan dengan apoptosis. Adanya defisiensi iodin akan meningkatkan aliran darah tiroid dan mempengaruhi NIS untuk melakukan pengambilan lebih efektif. LO.2.2 Sekresi Hormon Thyroid T4 disekresi 20x lipat lebih banyak daripada T3.Kedua hormone ini diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding protein). Hanya 0,35% T4 total dan 0,25% T3 total dalam keadaan bebas. Walaupun T3 lebih sedikit, dan ikatannya kurang kuat disbanding T4, T3 memiliki efek hormone lebih kuat dan turn overnya cepat sehingga sangat penting. Kadar normal T4 ± 80-100 mg, sedangkan T3 ± 26-39 mg, dan 30-40% T3 endogen berasal dari konversi ekstratiroid T4. Ikatan hormon dari yang terlemah: Albumin, TBPA (thyroxin binding prealbumin) / TTR (transtirenin) dan paling kuat TBG (thyroxin binding globulin). Walaupun konsentrasinya rendah, TBG sangat diperlukan karena afinitasnya yang tinggi. Kadar yodotironin total menggambarkan kadar hormon bebas, namun jumlah binding protein bisa berubah. TBG membawa 80% dari jumlah hormone, TTR membawa 10% T4 tetapi hanya sedikit T3, dan albumin (konsentrasi paling banyak) membawa 10% T4 dan 30% T3. Karena kadar T3 kurang afinitasnya, maka T3 bebas banyak dan hanya hormon bebas yang biologis aktif bisa ke jaringan. Tabel 2: Transportasi hormone berubah pada keadaan Meningkat Menurun Neonatus Sakit berat Pemakaian estrogen Obat : salisilat, hidantonin, (termasuk kontrasepsi fenklofenak → mengikat protein → oral estrogen) binding protein sedikit Pemakaian Sindrom nefrotik kortikosteroid Kehamilan Pemakaian androgen dan steroid anabolic Penyakit hati kronik Penyakit hati dan ginjal kronik dan akut → sintesis di hati meningkat

19

Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid 1. Hipotalamus Sintesis dan pelepasan TRH Perangsangan : a. Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal b. Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian c. Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir) d. Katekolamin adrenergik-alfa e. Vasopresin arginin Penghambatan : a. Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal b. Penghambat adrenergik alfa c. Tumor hipotalamus 2. Hipofisis Anterior Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan : a. TRH b. Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop c. Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2 d. Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH Penghambatan: a. Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop b. Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2 c. Somatostatin d. Dopamin, agonis dopamin : bromokriptin e. Glukokortikoid f. Penyakit-penyakit kronis g. Tumor hipofisis 3. Tiroid Sintesis dan pelepasan hormon tiroid Perangsangan : a. TSH b. Antibodi perangsangan TSH-R Penghambatan : a. Antibodi penghambat TSH-R b. Kelebihan iodida c. Terapi litium Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid: 1) TRH (Thyrotrophin releasing hormone) 20

Tripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi. 2) TSH (thyroid stimulating hormone) TSH (tiroid stimulating hormone) Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSHreseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat. 3) Umpan Balik sekresi hormon (negative ) Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH. 4) Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

Gambar 16: Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid Fungsi Hormon Thyroid Efek metabolik 1. Termoregulasi dan kalorigenik. Mengatur panas dengan cara meningkatkan panas saat metabolisme tiroid juga meningkat. 2. Metabolisme karbohidrat Glukosa memberi efek diabetogenik yaitu resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menurun, glikogen hati menurun, degradasi insulin meningkat. Bila glukosa berubah menjadi glikogen (pada gluconeogenesis) maka hormon tiroid berkurang dan bila glikogen diubah 21

menjadi glukosa (gluconeogenesis) maka hormone akan meningkat. Hipertiroidisme akan meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis dan juga absorbsi glukosa di usus. 3. Metabolisme protein Bersifat anabolic untuk sintesis protein dan katabolic untuk penguraian protein bila hormon berlebihan. 4. Metabolisme lipid Sintesis kolestrol akan meningkat tetapi degradasi kolestrol dan ekskresi lewat empedu akan lebih cepat. Kolestrol yang berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme (hipofungsi tiroid) dan kekurangan kolestrol juga akan menyebabkan hipotiroidisme (hipofungsi tiroid). 5. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati sehingga pada hipotiroid bisa terjadi karotenemia dan kulit kuning. Efek fisiologis 1. Perkembangan fetus Sebelum minggu ke-11: D III berlebihan, sehingga plasenta tidak dimasuki oleh hormon dan menyebabkan bayi kretin (retardasi mental dan cebol). Namun setelah minggu ke-11, tiroid dan TSH aktif sehingga fT3 dan T4 melewati plasenta dan membantu perkembangan awal otak fetus. 2. T3 akan dirangsang lewat Na-K-ATPase di jaringan, kecuali otak, testis, dan limpa untuk: a. Meningkatkan basal metabolic rate (BMR) sebagai regulator utama b. Menurunkan kadar superoksida dismutase sehingga radikal bebas anion superoksida meningkat c. Konsumsi O2 (pada hipotiroid, kebutuhan O2 meningkat sehingga eritropoesis meningkat 3. Kardiovaskular T3 akan menstimulasi transkripsi retikulum sarkoplasma Ca2+ATPase sehingga meningkatan waktu relaksasi diastolik, depolarisasi dan repolarisasi SA sehingga meningkatkan denyut jantung. Hormon tiroid juga akan meningkatan sensitivitas adrenergik, menurunkan resistensi vaskular. 4. Simpatis Hormon tiroid akan meningkatkan respeptor β adrenergik pada jantung dan otot skeletal, jaringan lemak, dan limfosit serta meningkatkan sensitivitas katekolamin. 5. Gastrointestinal Hormon tiroid akan meningkatkan motilitas usus dan terkadang menyebabkan diare. 22

6. Skeletal Hormon tiroid akan menstimulasi turn over tulang, meningkatkan resorpsi tulang serta pembentukannya. Sehingga pada hipertiroidisme, bisa terjadi osteopenia dan pada hiperkalsemia terjadi hiperkalsiuria. 7. Neuromuskular Pada hipertiroidisme akan terjadi peningkatan turn over dan hilangnya protein pada otot sehingga terjadi miopati proksimal. Terjadi pula peningkatan kontraksi dan relaksasi otot sehingga terjadi hiperrefleksia. 8. Endokrin Hormon tiroid mempengaruhi produksi, respon, dan bersihan berbagi hormon. Pada anak dengan hipotiroidisme akan terjadi gangguan hormon pertumbuhan, menghambat puberitas dengan menganggu GnRH. Hipotiroidisme dapat menimbulkan hiperprolaktinemia. Pada hipertiroidisme terjadi peningkatan aromatisasi androgen menjadi estrogen sehingga dapat terjadi ginekomastia. 9. Pertumbuhan GH (growth hormone) dan IGF-1 (Somatomedin, mirip insulin) akan menyebabkan pertumbuhan tulang dan protein structural baru. Bila GH terhambat, maka harus terapi sulih tiroid, namun bila berlebihan masih tidak masalah. Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid 1. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya di inti sel. 2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat. 3. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel. 4. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa janin. LO.2.3 Metabolisme hormon thyroid Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek. Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid: 1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah. 23

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3. 3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4. Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T 4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel. Hormon yang terikat dan yang bebas berada dalam keseimbangan yang reversibel. Hormon yang bebas merupakan fraksi yang aktif secara metabolik, sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada protein tidak dapat mencapai jaringan sasaran. Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG merupakan protein pengikat yang paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein pengikat ini dibandingkan dengan triiodotironin. Akibatnya triiodotironin lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa aktifitas metabolik triiodotironin lebih besar. Perubahan konsentrasi TBG dapat menyebabkan perubahan kadar tiroksin total dalam sirkulasi. a. Peningkatan TBG, seperti pada kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer kandung empedu dan karsinoma hepatoselular dapat mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein. b. Sebaliknya, penurunan TBG, misalnya pada sindrom nefrotik, pemberian glukokortikoid dosis tinggi, androgen dan steroid anabolik dapat menyebabkan penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein.

Hormon-hormon thyroid diubah secara kimia sebelum diekskresi. Perubahan yang pentingadalah deiodinasi yang bertanggung jawab atas ekskresi 70 % hormon yang disekresi. 30 % lainnya hilang dalam feses melalui ekskresi empedu sebagai glukuronida atau persenyawaan sulfat. Akibat deiodinasi, 80 % T4 dapat diubah menjadi 3,5,3’-triiodotironin, sedangkan 20 % sisanya diubah menjadi reverse 3,3’,5’-triiodotironin (rT3) yang merupakan hormonemetabolik yang tidak aktif. Ada 3 macam deyodinase: 1. DI: konversi T4 à T3 di perifer (tidak berubah saat hamil) 2. D II: konversi T4 à T3 di local (terjadi di plasenta, otak, SSP dan penting untuk pertahanan T3 lokal) 24

3. D III: konversi T4 menjadi rT3 dan T3 à T2 (terjadi di plasenta, sehingga hormone ibu ke fetus menurun) Penurunan konversi bisa pada saat fetal, restriksi kalori, penyakit hati, penyakit sistemik berat, defisiensi selenium, pengaruh obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propranolol, amiodaron, atau bahan kontras seperti asam yopanoat dan natrium ipodas).

Gambar 17: Umpan Balik Hrmon Thyroid negative Jika konsentrasi T3 dan T4 yang disekresikan meningkat dari biasanya, maka akan terjadi negatif kepada hipofisis anterior atau hipothalamus untuk mengurangi sekresi hormonnya yang akan menyebabkan pengurangan rangsangan terhadap kelenjar tiroid oleh TSH yang dihasilkan hipofisis anterior, sehingga produksi T3 dan T4 kembali normal. positif Jika konsentrasi T3 dan T4 yang disekresikan menurun dari biasanya, maka akan terjadi positif kepada hipofisis anterior atau hipothalamus untuk mengurangi sekresi hormonnya yang akan menyebabkan pengurangan rangsangan terhadap kelenjar tiroid oleh TSH yang dihasilkan hipofisis anterior, sehingga produksi T3 dan T4 kembali normal. Peranan Iodium Iodium adalah bahan mentah yang penting untuk sintesis hormone tiroid. Iodium yang terdapat dalam makanan diubah menjadi iodide dan diabsorpsi. Asupan iodium harian minuman untuk mempertahankan fungsi tiroid normal adalah 150µg pada orang dewasa. Kadar I plasma normal adalah sekitar 0,3µg/dL, dan I disebarkan dalam suatu “ruang” sekitar 25L (35% berat badan). Organ utama yang mengambil I adalah tiroid, yang menggunakannya untuk membuat 25

hormone tiroid. Dan ginjal yang mengekskresikannya ke dalam urin. Sekitar 120µg/h masuk ke dalam tiroid pada tingkat sintesis dan sekresi hormone tiroid yang normal. Tiroid menyekresi 80µg/h Iodium dalam bentuk T3 dan T4. 40µg/h berdifusi dalam CES. T3 dan T4 yang disekresikan dimetabolisme dalam hati dan jaringan lain, yang akan melepaskan 60µg I per hari ke dalam CES. Beberapa turunan hormone tiroid diekskresikan melalu empedu, dan sebagian iodium di dalamnya diserap ulang (sirkulasi enterohepatik), tetapi berat bersih kehilangan I dalam tinja sekitar 20µg/h. jadi jumlah total I yang masuk ke dalam CES adalah 500+40+60, atau 600µg/h; 20% dari I ini masuk ke dalam kelenjar tiroid, sementara 80% dieksresikan melalui urin. (Ganong, 2005)

LI.3 Memahami dan Menjelaskan Kelainan Kelenjar Thyroid LO.3.1 Definisi hipertiroid dan hipotiroid 1. Hipotiroid Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormone tiroid, yang kemudian mengakibatkan perlambatan proses metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat perlambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi. 2. Hipertiroid Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. Tirotoksikosis adalah keadaaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4 bebas, terutama disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid. LO.3.2

Etiologi hipertiroid dan hipotiroid 26

1.

Hipotiroid a. Hypothyroid Primer



Thyroiditis lymphocytic kronik (autoimun) / penyakit Hashimoto Merupakan penyebab tersering hypothyroidisme yang didapat. Tubuh mengira antigen thyroid sebagai antigen asing dan terjadilah reaksi imun kronik dan menghasilkan infiltrasi lymohocytic kelenjar dan destruksi yang progresif pada jaringan fungsional tiroid. Anti-thyroid peroxidase (anti-TPO) antibody merupana ciri penyakit ini. Muncul seiring waktu dan dapat hilang seiring waktu juga.



Thyroiditis postpartum 10% wanita postpartum menderita setelah 2-12 bulan setelah melahirkan. Frekuensi meningkat 25% pada penderita DM tipe 1. Pasien dengan Thyroiditis postpartum (anti-TPO positif) berisiko tinggi terserang hypothyroidisme permanen atau Thyroiditis postpartum recurens pada kehamilan selanjutnya. Tingginya titer antibody anti TPO selama kehamilan dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk penyakit autoimun tiroid postpartum. Thyroiditis subakut (granulomatous) Penyakit yang jarang yang kebanyakan terjadi pada wanita usia pertengahan. Gejalanya adalah demam rendah, sakit tiroid, disfagia dan meningkatnya laju sedimentasi eritrosit. Penyakit ini biasanya self-limited dan biasanya tidak menjadi disfungsi tiroid jangka lama. Perlu diingat bahwa kondisi inflamasi atau sindrom virus dapat berhubungan dengan transien hipertiroidisme diikuti dengan transient hipotiroidisme.





Hypothyroidisme karena obat Berikut adalah obat yang dilaporkan berpotensi menyebabkan hipotiroid: - Amiodarone - Interferon alfa - Thalidomide - Lithium - Stavudine - Oral tyrosine kinase inhibitors – Sunitinib, imatinib - Bexarotene - Perchlorate - Interleukin (IL)-2 - Ethionamide - Rifampin - Phenytoin 27



Carbamazepine Phenobarbital Aminoglutethimide Sulfisoxazole p -Aminosalicylic acid Ipilimumab

Hypothyroidisme iatrogenic

b. Defisiensi iodium c. Hypothyroidisme Sentral Berhubungan dengan penyakit penyakit yang mempengaruhi produksi hormone thyrotropin releasing hormone (TRH) oleh hipothalamus atau produksi tirotropin(TSH) oleh hipofisis.  Sekunder bila kelainannya terjadi di hipofisis  Tersier bila kelainannya terjadi di hipotalamus 2. Hipertiroid Dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi 2,yaitu : 1. Hipertiroid Primer Terjadinya hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri, contohnya a. Grave’s disease  Penyebab tersering thyrotoxicosis adalah penyakit grave (50-60%), ini merupakan penyakit kelainan autoimun yang spesifik organ dan berkarakteristik dengan bermacam antibodi di dalam sirkulasi, termasuk antibodi autoimun, begitu juga dengan antibodi anti TPO dan anti-TG.  Autoantibodi terpenting adalah TSI, yang menuju langsung ke epitope reseptor TSH dan berperan sebagai agonis reseptor TSH. Seperti TSH, TSI berikatan dengan reseptor TSH pada sel folikular tiroid untuk mengaktivasi sintesis hormone tiroid dan pelepasan dan pertumbuhan kelenjar tiroid (hipertropi).

28





Gambar 18: Sidik Thyroid Penyakit Graves Kadar hormone hiroid dapat meningkat drastic pada penyakit Grave. Penemuan klinis spesifik penyakit grave adalah ophthalmopathy tiroid (edema periorbital, chemosis [edema konjungtiva], injeksi, atau proptosis) dan jarang dermopati di ekstremitas bawah. Kondisi autoimun ini dapat berhubungan dengan autoimun lain, seperti anemia pernisiosa, miastenia gravis,vitiligo, insufisiensi adrenal, penyakit celiac dan DM tipe 1. b. c. d.

2.

Functioning adenoma Toxic multinodular goiter Tiroiditis

Hipertiroid Sekunder Jika penyebab hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,contohnya : a. Tumor hipofisis b. Pemberian hormone tiroid dalam jumlah besar c. Pemasukan iodium berlebihan

Penyebab Hipotiroidisme Sentral Lokalisasi hipofisis atau hipotalamus Tumor, infiltrasi tumor

Penyebab Hipotiroidisme Primer Hipo- atau agenesis kelenjar tiroid Destruksi kelenjar tiroid a. Pascaradiasi b. Tiroiditis autoimun, hashimoto c. Tiroiditis de Quervain d. Postpartum tiroiditis Nekrosis iskemik (sindrom Atrofi(berdasarkan autoimun) Sheehan pada hipofisis

Hipotiroidisme Sepintas (‘transient’) Tiroiditis de Quervain Silent thyroiditis

Tiroiditis postpartum

29

Latrogen (radiasi, operasi) Infeksi (sarcoidosis, histiosis)

LO.3.3

Dishormonogensis hormone Hipotiroidisme (sepintas)

sintesis Hipotiroidisme sepintas transien

neonatal

Epidemiologi hipertiroid dan hipotiroid 1. Hipotiroid a. Frekuensi meningkat seiring bertambahnya usia. Hipotiroid prevalensi terbanyak pada populasi manula (2-20%). b. Lebih banyak pada wanita (5,9%) disbanding pria (2.4%) diusia 60 tahun. c. Risiko terkena 5 kali lebih besar pada orang berusia 80 tahun. d. NHANES 1999-2002: prevalensi lebih tinggi pada ras kulit putih dan amerika meksiko daripada afrika amerika, karena memiliki nilai TSH yang rendah. 2. Hipertiroid a. Penyakit Grave merupakan penyebab terbanyak dan 60-80% menjadi thyrotoxicosis. b. Goiter toxic nodular frekuensi terjadi lebih sering pada daerah defisiensi yodium. c. Penyakit autoimun tiroid terjadi frekuensinya sama pada ras Caucasia, Hispanik, dan Asia tapi rendah pada Afrika Amerika. d. Lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. e. Tinggi pada usia 20-40 tahun

LO.3.4

Patofisiologi hipertiroid 1. Hipertiroidisme Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar.Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan -bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan – bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme.Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh 30

TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar.Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal.Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.

2. Hipotiroidisme Kelenjar tiroid membutuhkan iodine untuk sintesis dan mensekresi hormone tiroid. Jika diet seseorang kurang mengandung iodine atau jika produksi dari hormone tiroid tertekan untuk alasan yang lain, tiroid akan membesar sebagai usaha untuk kompendasi dari kekurangan hormone. Pada keadaan seperti ini, goiter merupakan adaptasi penting pada suatu defisiensi hormone tiroid. Pembesaran dari kelenjar terjadi sebagai respon untuk meningkatkan respon sekresi pituitary dari TSH. TSH menstimulasi tiroid untuk mensekresi T4 lebih banyak, ketika level T4 darah rendah. Biasanya, kelenjar akan membesar dan itu akan menekan struktur di leher dan dada menyebabkan gejala respirasi disfagia. Penurunan tingkatan dari hormone tiroid mempengaruhi BMR secara lambat dan menyeluruh. Perlambatan ini terjadi pada seluruh proses tubuh mengarah pada kondisi achlorhydria (pennurunan produksi asam lambung), penurunan traktus gastrointestinal, bradikardi, fungsi pernafasan menurun, dan suatu penurunan produksi panas tubuh. Perubahan yang paling penting menyebabkan penurunan tingkatan hormone tiroid yang mempengaruhi metabolisme lemak. Ada suatu peningkatan hasil kolesterol dalam serum dan level trigliserida dan sehingga klien berpotensi mengalami arteriosclerosis dan penyakit jantung koroner. Akumulasi proteoglikan hidrophilik di rongga interstitial seperti rongga pleural, cardiac, dan abdominal sebagai tanda dari mixedema. Hormon tiroid 31

biasanya berperan dalam produksi sel darah merah, jadi klien dengan hipotiroidisme biasanya menunjukkan tanda anemia karena pembentukan eritrosit yang tidak optimal dengan kemungkinan kekurangan vitamin B12 dan asam folat.

Gambar 19: Patofisiologi Hipotiroid LO.3.5

Manifestasi klinis 1. Hipertiroid Perjalanan penyakit hipertiroid biaanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampaibeberapa tahun. Manifestasi klinis yang paling sering adalah : a. Penurunan berat badan 32

Salah satu efek dari hormon tiroid adalah berpengaruh terhadap laju metabolisme.Ini mengakibatkan peningkatan konsumsi bahan bakar daripada penyimpanan bahan bakar. Terjadi penurunan simpanan lemak dan penciutan otot akibat penguraian protein karena tubuh membakar bahan bakar dengan kecepatan yang abnormal sehingga walaupun pasien banyak makan, tapi badan akan tetap kurus. Pasien juga akan banyak berkeringat walaupun tidak terpapar sinar matahari karena peningkatan metabolisme.Kemungkinan diare karena terjadi peningkatan motilitas usus. b. Exophtalmus Kondisi dimana bola mata menonjol keluar.Tanpa Gambar ada alasan yang terlalu jelas,dibelakang mata tertimbun karbohidrat kompleks yang menahan air.Retensi cairan dibelakang mata mendorong bola mata kedepan, sehingga mata menonjol keluar daritulang orbita.Kondisi seperti ini rentan terjadi ulkus kornea yang dapat mengakibatkankebutaan. c. Tremor Frekuensi tremor antara 10-50x/menit hal ini karena efek hormone tiroid pada systemsimpatis. d. Takikardi Kisaran nadi antara 90 dan 100 kali permenit, tekanan darah sistolik (bukan diastolic)meningkat. Salah satu fungsi dari hormon tiroid yang diproduksi oleh kelenjar tiroid yaituadalah untuk mengatur kerja pada sistem kardiovaskuler.Hormon tiroid ini berfungsiuntuk meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung, sehingga curah jantung meningkat.Mungkin terjadi fibrilasi atrium dan dekompensasi jantung dalambentuk gagal jantung kongestif, terutama pada pasien lansia. e. Pembesaran tiroid Pada hipertiroid kelenjar tiroid di paksa mengsekresikan hingga diluar batas sehinggauntuk memenuhi kebutuhan sel-sel kelenjar tiroid membesar dan menekan area trakeadan esofagus sehingga terjadi gangguan respirasi, menelan dan sesak nafas juga bisadisebabkan oleh kelemahan otot-otot pernafasan yang dapat menyebabkan dipsneadan edema. f. Gelisah (peka rangsang berlebihan dengan emosional), mudah marah, ketakutan, tidakdapat duduk dengan tenang

33

g. Toleransi terhadap panas buruk dan banyak berkeringat, kulit kemerahan dan mudahmenjadi lunak,hangat dan lembab. Terdapat clubbing finger yang disebut plumer nail. h. i. menyebar

Gangguan reproduksi dan menstruasi Pasien lansia mungkin mengeluhkan kulit kering gatal-gatal

Table 341-7 Signs and Symptoms of Thyrotoxicosis (Descending Order of Frequency) Symptoms

Signsa

Hyperactivity, irritability, dysphoria

Tachycardia; atrial fibrillation in the elderly

Heat intolerance and sweating

Tremor

Palpitations

Goiter

Fatigue and weakness

Warm, moist skin

Weight loss with increased appetite

Muscle weakness, proximal myopathy

Diarrhea

Lid retraction or lag

Polyuria

Gynecomastia

Oligomenorrhea, loss of libido

2. Hipotiroid Secara umum, berciri aktivitas fisik dan mental yang lambat tapi dapat asimptomatik a. Lemas, kehilangan energi, lethargi b. Naiknya berat badan c. Kulit kering d. Rambut rontok e. Nyeri otot, nyeri sendi, ekstremitas melemah f. Depresi g. Emosinya labil, gangguan mental h. Gangguan ingatan dan konsentrasi i. Konstipasi j. Penurunan nafsu makan k. Intoleransi dingin l. Gangguan menstruasi m. Penurunan perspirasi n. Penglihatan rabun o. Pendengaran menurun p. Tenggorokan terasa penuh q. Goiter

34

Table 341-5 Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of Frequency) Symptoms

Signs

Tiredness, weakness

Dry coarse skin; cool peripheral extremities

Dry skin

Puffy face, hands, and feet (myxedema)

Feeling cold

Diffuse alopecia

Hair loss

Bradycardia

Difficulty concentrating and poor memory

Peripheral edema

Constipation

Delayed tendon reflex relaxation

Weight gain with poor appetite

Carpal tunnel syndrome

Dyspnea

Serous cavity effusions

Hoarse voice Menorrhagia (later oligomenorrhea or amenorrhea) Paresthesia Impaired hearing

LO.3.6

Diagnosis dan diagnosis banding hipertiroid 1. Anamnesis Ditanyakan apakah ada manifestasi klinis dari yang tertera diatas, obat atau terapi apa yang sudah pernah dilakukan. Dan apakah pernah terjadi penyakit yang sama pada keluarga Tabel 3: Indeks Wayne No. Gejala Yang Baru Timbul Nilai Dan Atau Bertambah Berat 1. Sesak saat kerja +1 2. Berdebar +2 3. Kelelahan +3 4. Suka udara panas -5 5. Suka udara dingin +5 6. Keringat berlebihan +3 7. Gugup +2 8. Nafsu makan naik +3 9. Nafsu makan turun -3 10. Berat badan naik -3 11. Berat badan turun +3 2.

Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi 35

Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan. b. Palpasi

Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi.Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 .

Tanda Tyroid Teraba Bising Tyroid Exoptalmus Kelopak Mata Tertinggal Gerak Bola Mata Hiperkinetik Tremor Jari Tangan Panas Tangan Basah Fibrilasi Atrial Nadi Teratur <80 x/menit 80-90 x/menit >90 x/menit

Ada +3 +2 +2 +1 +4 +1 +2 +1 +4

Tidak -3 -2 -2 -2 -1 -

+3

-3 -

Interpretasi hasil : Hipertiroid : ≥ 20 Eutiroid: 11 - 18 Hipotiroid: <11 Pemeriksaan Laboratorium Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes fungsi hormone tiroid. Tes-tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid: 3.

a. Kadar Tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan

radioligand assay. Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebas.Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 mg/dl; untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 mg/ dl. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. b. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 mU/ml. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya 36

sebagai indikator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer, yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di bawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang menerima dosis penekan hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini sendiri dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. c. Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respons metabolik terhadap kadar hormon tiroid dalam sirkulasi namun uji-uji ini tidak digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis. Ujiuji ini terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang mengukur jumlah penggunaan oksigen pada keadaan istirahat; kadar kolesterol serum; dan tanda respons refleks tendon Achilles. Pada pasien dengan hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterol serumnya tinggi.Refleks tendon Achilles memperlihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknya ditemukan pada pasien dengan hipertiroid. d. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI ) digunakan untuk

mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RAI yang akan ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari 10% hingga,35% dari dosis pemberian. Pada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hipertiroid • TSH serum menurun • Tiroksin bebas, T4 dan T3 serum, T3 resin atau T4 uptake, free thyroxine index semua meningkat • Ambilan Yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid meningkat • Basal metabolic rate (BMR) meningkat  Kadar kolesterol serum menurun Hormo n T3 T4 TSH

Normal 60-118 mg/dl 4,5mg/dl 0,4-5,5 mIU/l 4.

Primer ↓ ↓ ↑

Hipotiroidisme Sentral Subklinis ↑ N ↑ N ↓ ↑

Pemeriksaan Penunjang

Hipertiroidisme Primer Sentral ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑

Gambar 3.2 37

a.

Foto Rontgen leher Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyumbat trakea (jalan nafas).

Gambar 20: Foto Rontgen Leher b. Ultrasonografi (USG) Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma. c. Sidikan (Scan) tiroid Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid. Interpretasi :  Hot nodule Disebut juga functioning nodule. Warna gelap pada sidik tiroid menandakan bahwa sel-sel nodul mengambil zat iodium radioaktif dan mengkonsentrasikannya.  Warm nodule Aktifitas sel nodul mengambil zat radioaktif sama banyak atau sedikit lebih banyak daripada jaringan tiroid sekitarnya. Warm nodule disebabkan hiperplasia jaringan tiroid fungsional pada daerah tersebut.  Cold nodule Warna putih menandakan bahwa sel-sel nodul sedikit mengambil zat radioaktif dibandingkan dengan sel tiroid sekitarnya, kemungkinan 50% cold nodul adalah ganas

38

Gambar 21: Pemeriksaan Sidik Throid d. Biopsi Aspirasi Jarum Halus Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas.Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat.Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

Gambar 22: Biopsi Aspirasi Jarum Halus Interpretasi : Jinak, ganas, tidak dapat ditentukan (undeterminate) dan tidak memuaskan (unsatisfactory).

39

Diagnosis Banding Hipertiroid a. Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan, tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause, pheocromositoma, primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan penyakit hipertiroid, apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang minimal, pasien dapat merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon tiroid. Pada kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine tidaklah diperlukan. b. Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid. Pada ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat, denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal. c. Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak tangan hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid abnormal. d. Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system organ yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid. e. Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis. LO.3.7

Komplikasi hipertiroid Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") Merupakan eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis dan dapat menyebabkan kematian. Terkadang krisis tiroid dapat ringan dan nampak sebagai reaksi febris pasca tiroidektomi, namun kebanyakan kasus terjadi dalam bentuk yang lebih berat. Terjadi pasca operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien tirotoksikosis tidak terkontrol, diabetes tak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard. Gejala: hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41°C (10-106°F), flushing dan keringat berlebihan. Takikardi berat hingga fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan terkadang gagal jantung.Gejala SSP seperti agitasi berat, gelisah, delirium, dan koma.Gejala GIT seperti nausea, muntah, diare dan ikterus. Akibat yang fatal berhubungan dengan gagal jantung dan syok. Gejala yang paling menonjol adalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda-tanda lain serta hasil lab berupa peningkatan T4, FT4 dan T3 serum, serta kadar TSH yang tersupresi. 2. Aritmia akibat kontraksi otot jantung tidak teratur dan serangan jantung. 3. Pada kehamilan meliputi morbiditas dan mortalitas pada ibu, janin dan bayi baru lahir. Pada ibu dapat diinduksi hipertensi pada kehamilan, pre-eklamsia, gagal jantung, danpersalinan 1.

40

preterm. Pada janin dan neonatus dapat terjadi kelahiran mati, goiter, hipertiroiditis dan hipotiroiditis LO.3.8

Prognosis hipertiroid Secara umum, perjalanan penyakit Graves ditandai oleh remisi dan eksaserbasi jangka lama kecuali bila kelenjar dirusak melalui pembedahan atau iodin radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi, banyak yang akhirnya menjadi hipotiroidisme. Jadi, follow-up seumur hidup merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit Graves.

LO.3.9 Pencegahan hipertiroid 1. Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hipertiroid adalah: a.Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium b. Mengk onsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut c. Mengk onsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil.Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum. e. Memb erikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang.Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin. f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc. 2. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit 41

Pencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran. b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan. 3.

LI.4 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Kelainan Thyroid Prinsip terapi hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal). Homon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal). Prinsip terapi hipotiroidisme adalah meningkatkan kadar hormon tiroid serum dengan ekstrak hormon tiroksin (Levotiroksin) sehingga kadar TSH akan turun dan goiter mengecil. Terapi eutiroid (Non-thyroidal illness). Penggunaan hormon tiroid namun masih menjadi hal yang kontroversial. Namun pemberian hormon tiroid tidak menguntungkan ataupun merugikan. (Medscape) Pengobatan Umum 1. Istirahat Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat. Penderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang melelahkan/mengganggu pikiran balk di rmahatau di tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit. 2. Diet Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral.Hal ini antara lain karena : terjadinya peningkatan metabolisme,keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsiumyang negative. 3. Obat penenang Mengingat pada PG sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang dapat diberikan. Di samping itu perlu juga pemberian psikoterapi. 42

Terapi Farmakologis 1. Obat anti tiroid Digunakan dengan indikasi : a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau medapatkan remisi yg menetap, pada pasien muda dengan struma ringan-sedang dan tirotoksikosis. b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif. c. Persiapan tirodektomi d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia e. Pasien dengan krisis tiroid Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme. Tabel 4: Obat antitiroid yg sering digunakan Obat Karbimazol Metimazol Propiltiourasil

Dosis (mg/hari) 30-60 30-60 300-600

awal Pemeliharaan (mg/hari) 5-20 5-20 50-200

Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yg bekerja pada sel tiroid. Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18-24 bulan. Pemakaian obatobatan ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitivitas dan agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dihentikan. Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis rendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat-obatan tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T₄ yg dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dapat mencegah hipotiroidisme pada bayi yg baru lahir. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar dari air susu ibu. Dosis yg dipakai 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah pasien eutiroid, secara klinis dan laboratorium, dosis diturunkan dan dipertahankan menjadi 2x50 mg/hari. Kadar T₄ dipertahankan pada batas normal dengan dosis propiltiourasil <100 mg/hari. Apabila tirotiksikosis timbul lagi, biasanya pasca persalinan, propiltiourasil dinaikkan sampai 300 mg/hari. 2. Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada : a. Pasien umur 35 tahun atau lebih b. Hipertiroidisme yg kambuh sesudah operasi 43

c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan antitiroid e. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik Digunakan Y₁₃₁ dengan dosis 5-12 mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun ⅓ pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama. Efek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi hipertirodisme, dan tiroiditis.

3. Pengobatan tambahan b. Propanolol Propanolol 20 mg bias memperbaiki gejala gangguan jantung dengan cepat. Obat ini tidak bolehdiberikan sendirian pada gagal jantung tirotoksikosis atausebagai terapi tunggal. c. Sekat β adrenergic Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroidisme. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberi 10 mg/6jam. d. Yodium Yodium terutama digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif, dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan dalam dosis 100-300 mg/hari. e. Ipodat Ipodat kerjanya lebih cepat dibanding propiltiourasil dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid. Kerja ipodat adalah menurunkan konversi T₄ menjadi T₃ diperifer, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi pengeluaran hormon dari tiroid. e. Litium Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid yg alergi terhadap yodium 4. Operasi (Tiroidektomi)

44

Gambar 33: Tiroidektomi Definisi Tiroidektomi adalah prosedur pembedahan di mana semua atau sebagian dari kelenjar tiroid akan dihapus. Sebelum operasi, biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairal lugol 10-15 tetes/hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid. Klasifikasi Tiroidektomi terbagi atas : 1. Tiroidektomi total Tiroidektomi total, yaitu mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Klien yang menjalani tindakan ini harus mendapat terapi hormone pengganti yang besar dosisnya beragam pada setiap individu dan dapat dipengaruhi oleh usia, pekerjaan dan aktifitas. 2. Tiroidektomi subtotal Tiroidektomi subtotal, yaitu mengangkat sebagian kelenjar tiroid. Lobus kiri atau kanan yang mengalami pembesaran diangkat dan diharapkan kelenjar yang masih tersisa masih dapat memenuhi kebutuhan tubuh akan hormon-hormon tiroid sehingga tidak diperlukan terapi penggantian hormone. Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah: a. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yg memerlukan obat antitiroid dosis besar

45

c. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif d. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik e. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Komplikasi pasca bedah : a. Perdarahan b. Komplikasi pada luka : sepsis, luka hipertrofi c. Obstruksi pernafasan : akibat edema laring, trakheomalasia, kelumpuhan n. Recurrent laryngeus bilateral d. Kerusakan syaraf : kelumpuhan n. Recurrent laryngeus e. Hipokalsemia f. Pneumotoraks g. Emboli udara h. Krisis tiroid : hiperpireksia, aritmia, gagal jantung i. Hipertiroidism recurrent j. Hipotiroidism k. LI.5 Memahami dan Menjelaskan Menghadapi rasa cemas dalam pandangan islam 1. Tawakal Kepada Allah Terlepas ada yang bisa dilakukan atau tidak, tawakal akan mengurangi kecemasan. Kita yakin, bahwa apa yang akan terjadi adalah ketentuan Allah dan Allah pasti memberikan yang terbaik bagi kita. Untuk itu, serahkan semuanya kepada Allah, mintalah bantuan, pertolongam, dan bimbingan Allah agar kita menemukan solusi, mampu menghadapi yang kita cemaskan, dan lebih baik lagi jika terhindar dari apa yang kita cemaskan. 2. Tadabbur Quran 3. Berdzikir 4. Selalu berpikir bahwa apa yang terjadi, adalah yang terbaik bagi kita

“Boleh jadi kamu membenci sesuatu, padahal ia amat baik bagimu, dan boleh jadi (pula) kamu menyukai sesuatu, padahal ia amat buruk bagimu; Allah mengetahui, sedang kamu tidak Mengetahui.” (QS Al Baqarah: 216) Bisa jadi, kita memang tidak suka dengan rasanya, padahal itu yang terbaik bagi kita.Sebagai contoh kehilangan uang memang pahit, apalagi dalam jumlah yang besar.Kita tidak suka, padahal bisa jadi Allah sudah punya rencana yang lebih baik 46

dibalik kehilangan uang tersebut.Kita hanya tidak mengetahui dan tidak menyadarinya. Kadang, kesadaran akan manfaatnya kita ketahui belakangan. Masalahnya banyak orang yang menolak ini.Mereka lebih memilih mendapatkan keinginan dia (hawa nafsu) ketimbang pilihan Allah yang pastinya jauh lebih baik. Ini tentang keimanan, apakah anda yakin Allah memberikan yang terbaik atau tidak. Jika yakin, maka insya Allah, kecemasan itu akan hilang. 5. Cari Pilihan Ikhtiar Yang Optimal Saat merasa panik karena kecemasan berlebihan, sering kali pikiran menjadi buntu. Kita tidak bisa memikirkan apa yang harus kita lakukan. Paling gawat saat kita memilih solusi jalan pintas yang akan disesali bahkan tidak sesuai dengan ajaran agama. Dengan dua sikap diatas, yaitu yakin bahwa Allah akan memberikan terbaik dan kita menyerahkan sepenuhnya kepada Allah, insya Allah kita akan lebih tenang dan bisa berpikir lebih jernih.

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong, W; Sjamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. 2. Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC. 3. FKUI, Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007. Farmakologi dan Terapi, Edisi 5.Jakarta: Gaya Baru. 4. Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI. 5. Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta: EGC. 6. Murray, Robert K. 2003. Biokimia Harper, Edisi 25. Jakarta: EGC. 7. Sherwood, Laurale. 20011. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem, Edisi 6. Jakarta: EGC. 8. Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.

47