Referat Periapendikular Infiltrat 2x406e

BAGIAN ILMU BEDAH

REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

PERIAPENDIKULAR INFILTRAT

Oleh: AYU PUSPITA SARI, S.Ked (N 111 14 075) Pembimbing: dr. I MADE WIRKA, Sp. B

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2016

1

DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL.........................................................................................1 DAFTAR ISI..........................................................................................................2 PENDAHULUAN..................................................................................................3 TINJAUAN PUSTAKA A. B. C. D. E. F. G.

Anatomi................................................................................................5 Fisiologi.................................................................................................6 Etiologi..................................................................................................6 Patofisiologi............................. ............................................................7 Manifestasi klinis..................................................................................9 Diagnosis.............................................................................................10 Penatalaksanaan.................................................................................14

PENUTUP............................................................................................................18 DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................19

BAB I PENDAHULUAN

2

Periapendikular infiltrat adalah inflamasi di appendiks atau mikroperforasi yang ditutupi atau di bungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus atau peritoneum sehingga terbentuk suatu massa.1 Massa periapendikular adalah salah satu komplikasi yang sering terdapat pada pasien setelah beberapa hari mengalami appendisitis akut. Massa appendiks lebih sering terjadi pada pasien usia lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. 2 Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler. Gejala klasik apensisitis akut biasanya berupa nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Kemudian nyeri beralih k kuadran kanan, yang akan menetap dan di perberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. 1 Appendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya saja pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding.1 Belum ada kesempakatan pendapat antara para ahli dalam pengelolaan massa apendisitis, sehingga di dapatkan pendapat yang kontroversial. 1. Melakukan operasi cito Vikili dkk menyatakan bahwa operasi segera dapat dikerjakan dengan aman, morbiditas tidak lebih tinggi dari appendisitis perforasi. Dengan keuntungan

memperpendek

waktu

rawat

inap.

Kerugiannya

adalah

kemungkinan penyebaran infeksi pada saat manipulasi, adanya kesulitan saat deseksiyang menimbulkan trauma usus yang sudah rapuh dengan kemungkinan timbulnya fistula 3

2. Melakukan operasi hanya pada massa apendiks yang mobile, dengan pertimbangan operasi dapat lebih mudah dikerjakan karena proses “walling off” belum sempurna. 3. Melakukan terapi konservatif terhadap massa apendiks yang terfiksir, dengan pemberian antibiotik dan observasi ketat bila gagal dan terbentuk abses maka dilakukan drainase dengan atau tanpa apendektomi. Bila berhasil pasien d pulangkan dengan pesan datang kembali untuk appendektomi interval.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

4

A. ANATOMI Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendisitis pada usia tersebut.1 Appendiks vermiformis terletak di regio iliaca dextra, dan ujungnya diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus (titik McBurney).3 Hubungan antara dasar apendiks dan caecum tetap konstan tetapi ujung appendiks dapat di temukan retrocaecal, pelvic, subcecal, preileal, atau kanan pericolica.4

Gambar 1 Variasi posisi anatomi appendiks Pada 65% kasus, appendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan appendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoappendiks penggantungnya. Oleh karenanya, gejala klinis appendisitis ditentukan oleh letak appendiks.1

5

Arteria appendicularis merupakan cabang arteri ileocaecalis (cabang a.mesenterica superior). Arteri appendikularis merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi maka appendiks akan mengalami gangren.. Aliran darah balik yaitu melalui vena appendikularis mengalirkan darahnya ke vena ileocaecal, kemudian menuju vena mesenterika superior dan masuk ke sirkulasi portal.3 Cabang-cabang saraf simpatis (nervus thoracalis X) dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari appendiks vermiformis berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoraxica X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.1,3 B. FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks berperan dalam patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT ( gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di saluran cerna, termasuk apendiks ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfoid disini kecil sekali jika dibandingkan denan jumlah nya disaluran cerna dan diseluruh tubuh.1

C. ETIOLOGI Massa apendiks terbentuk di awali oleh adanya apendisitis akut. Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang di ajukan sebagai faktor penceus. Disamping hiperplasia jaringan limfoid, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris. Penyebab lain yang di juga dapat

6

menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E. Histolytica.1,2 Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap imbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon.1 D. PATOFISIOLOGI Patologi apendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinsing apendis dalam waktu 24-48 jam pertama. Tekanan di dalam sekum akan mingingkat jika katup ileosekal kompeten. Kombinasi tekanan itnggi di sekum dan peningkatan flora kuman di kolon akibat sembelit menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Pencetus lain ialah erosi dan tukak kecil dia di selaput lendir oleh E. Histolytica dan penghambatan evakuasi isi apendiks. Evakuasi ini terhambat oleh stenosis atau penyumbaan lumen atau gangguan motilitas oleh pita atau adhesi dan faktor lain yang mengurangi gerakan bebas apendiks. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat pegosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks.1 Patofisiologi dasar appendisitis adalah obstruksi lumen appendiks yang diikuti oleh infeksi. Obstruksi lumen appendiks menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan produksi mukus yang terusmenerus sehingga terjadi distensi intraluminal dan peningkatan tekanan dinding appendiks. Distensi luminal mengakibatkan sensasi nyeri visceral yang dirasakan oleh pasien sebagai nyeri periumbilikal. Berkurangnya aliran vena dan limfatik selanjutnya mengakibatkan mukosa iskemia. Gabungan hal tersebut mengakibatkan proses inflamasi lokal yang dapat berkembang menjadi gangren dan perforasi.5 Upaya pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adenksa

7

sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringna berupa absess yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.1 Pada massa periapendikuler dengan pembentukan dinding yang belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga perioneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis purulenta generalisata.1 Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda beda setiap pasien karena di tentukn banyak fktor. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding

apendiks. Peradangna timbul meluas dan mengenai

peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah akanan bawah. Keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengna gnagrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dana usus yeng berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infilrat apendikulalris. Peradangan aaapendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Infiltrat apendikualris merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai di mukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengna membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengna omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Jika tidak terbentuk abses apendisitis akan sembuh dan massa apendikular akan menjadi tenang untk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Pada anak-anak akrena omentum lebih pendek dan apendik lebi apnjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1

8

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus lain, peritoneum parietale,dan juga organ lain seperti vesika urinaria, tuba uterina, mencoba membatasi dan melokalisisr proses peradangna ini. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kua menahan tahanan atau tegangna dalam cavum abdominalis, oleh akrena itu penderita ahrus benar-benar istirahat (bedrest). Apendiks aygn pernah radang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringna parut yang menyebabkan perlengketan dengna jaringan sekitarnya. Perlengketan ini akan menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini akan dapat meradang kembali dan dinyatakan sebgai eksaserbasi akut.1 E. MANIFESTASI KLINIS Appensisitis infiltrat didahului oleh keluhan apendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih ke kuadran kanan, yang akan menetap dan di perberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi adang kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.6 Appendiks yang terletak retrosekal retroperitoneal (antara sekum dan otot psoas mayor), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal karena appendiks terlindung oleh sekum. Rasa nyeri lebih kearah perut sisi kanan atau nyeri timbul saat berjalan karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.1,4 Nyeri atipikal biasanya timbul jika appendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien ditemui ketika ujung appendiks terletak di panggul. Radang pada appendiks yang terletak di rongga pelvis dapat menimbulkan gejala dan tanda 9

rangsangan sigmoid atau rectum sehingga peristaltis meningkat dan pengosongan rectum menjadi lebih cepat serta berulang. Appendiks yang menempel ke kandung kemih dapat menimbulkan dysuria dan peningkatan frekuensi kencing akibat rangsangan appendiks terhadap dinding kandung kemih.1,7 F. DIAGNOSIS a. Anamnesis Pada anamnesis, keluhan utama appendisitis biasanya adalah nyeri samar-samar dan tumpul yang mula-mula dirasakan di epigastrium atau regio umbilical yang diiukuti dengan anoreksia dan mual. Nyeri kemudian dirasakan berpindah ke perut kanan bawah, tepatnya di titik McBurney. Selain itu terdapat pula keluhan muntah, obstipasi, dan febris. Namun, keluhan yang dirasakan pasien appendisitis dapat berbeda oleh karena gejala ditentukan dari posisi ujung appendiks.1,5 b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C.1 Apendisitis infiltrat terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah. Pada palpasi di dapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka dekstra, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tkena perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawag yang di sebut rovsing sign. Pada apensiistis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.6 Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fosa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan unutk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang terfiksir dengna nyeri tekan dan tepi atas massa daapt teraba. Jika apendiks

10

intrapervikal maka massa dapat diraba pada rectal toucher sebagai massa yang hangat. Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforasi.8 c. Pemeriksaan laboratorium Darah rutin Leukosit meningkat dengan neutrofil lebih dari 75% pada sebagian besar pasien. Hitung leukosit yang tinggi (>20.000/mL) mengarah pada komplikasi appendisitis dengan gangren atau perforasi.1 Urinalisis Urinalisis berguna untuk menyingkirkan saluran kemih sebagai sumber infeksi. Meskipun beberapa sel darah putih atau merah bisa berasal dari ureter atau iritasi kandung kemih sebagai akibat dari radang pada appendiks, bakteriuria dalam spesimen urin yang diperoleh melalui kateter umumnya tidak terlihat dalam appendisitis akut.7 d. Pemeriksaan radiologi Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesis atau pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda perionitis kuadran kana bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat ileal atau sekal ileus, tampak gambaran air fluid level. Patognomoni jika terdapat feklit.9 Ultrasound dengan radiasi pengion yang rendah harus menjadi penunjang pilihan pada pasien muda, dan efektif mengidentifikasi appendiks abnormal, terutama pada pasien yang kurus. Graded compression sonography telah diusulkan sebagai cara yang akurat untuk menegakkan diagnosis appendisitis. Diagnosis sonografi appendisitis akut memiliki sensitivitas dari 55-96% dan spesifisitas 8598%.5 Hasil scan dianggap positif jika noncompressible appendix ≥6 mm pada arah anteroposterior. Penebalan dinding appendiks dan adanya cairan periappendiceal sangat sugestif. Gambaran sonografi yang normal yaitu compressible, struktur tabung blind-ending berukuran ≤5 mm, dapat menyingkirkan diagnosis apendisitis akut. 10

11

Gambar 2 Potongna longitudilan dan aksial menunjukkan appendiks berbentuk tubular dan distensi tampak dinding hipoechoic menunjukkan inflamasi apendiks. Appendiks yang meradang memiliki diameter lebih besar dari 6 mm, dan biasanya dikelilingi oleh hyperechoic inflamed fat di sonografi. Tanda-tanda

yang

sangat

mendukung

apendisitis

yaitu

adanya

appendicolith, penebalan caecal apikal.10 Pada CT scan, appendiks yang meradang tampak melebar (> 5 cm) dan dinding yang menebal, sehingga memberi tampakan halo atau target sign. Jika inflamasi berlanjut, dapat terlihat periappendiceal fat stranding, edema, cairan peritoneal, phlegmon, atau abses periappendiceal. Fekalit dapat dengan mudah divisualisasikan, tetapi adanya fekalit bukan patognomonik dari appendisitis.5

Gambar 3 12

CT scan abdomen, yang menunjukkan penebalan dinding appendiks, memberi tampakan target sign (A), distensi appendiks dengan cairan periappendiceal (B) Meskipun dilakukan pemeriksaan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis appendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus. Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis appendisitis akut, bila diagnosis meragukan, sebaiknya penderita diobservasi di rumah sakit dengan frekuensi setiap 1-2 jam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat meningkatkan akurasi diagnosis.1 Kemungkinan appendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado dan skor Kalesaran. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis appendisitis.4

Tabel 1. Alvarado score4 The Modified Alvarado Score Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah Mual-Muntah Anoreksia Tanda Nyeri di perut kanan bawah Nyeri lepas Demam diatas 37,5°C Pemeriksaan Leukositosis Lab Hitung jenis leukosit shift to the left Total Interpretasi dari Modified Alvarado Score:  0-4 : kemungkinan Appendisitis kecil  5-6 : bukan diagnosis Appendisitis  7-8 : kemungkinan besar Appendisitis  9-10 : hampir pasti menderita Appendisitis

Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

G. PENATAL AKSANA AN 13

Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah appendektomi. 1 Pasien dengan riwayat klasik dan temuan pemeriksaan fisik, dengan analisis urin normal (atau piuria) dan jumlah leukosit yang tinggi dengan pergeseran ke kiri biasanya tidak memerlukan studi pencitraan tambahan sebelum appendektomi. Pembedahan juga diindikasikan pada pasien dengan presentasi atipikal dan temuan radiografi yang konsisten dengan appendisitis. Setiap pasien dengan nyeri perut atipikal yang memiliki (1) nyeri persisten dan menjadi demam, (2) peningkatan jumlah leukosit, atau (3) temuan pemeriksaan klinis memburuk harus menjalani laparoskopi diagnostik dan usus buntu.11 Managemen bedah pada massa apendikular masih kontroversial. Penanganan non operatif awal di kenalkan oleh ochsner pada tahun 1901. Hal ini meliputi : F regimen (Ochsner-Sherren Regimen)  Fowler Posistion  Fluids by mouth atau intravena  Four hourly atau lebih sering, observasi nadi dan 2x sehari ukur suhu.  Feel, palpasi massa apakah mengecil atau makin membesar  Fungi, antibiotik  Forbidden analgetik Managemen non operatif pada massa apendiks membutuhkan penilaian yang berkelanjutan terhadap perkembangan pasien. Terdapatnya abses apendiks ahrus dilakukan drinase selama followup, appendektomi elektif di rekomendasian setelah terjadi resolusi massa apendiks. Biasanya disarankan dengan periode interval kira-kira 4-8 minggu.12 Appendektomi segera pada pasien dengan massa apendikular adalah pilihan terapi konservatif konvensional. Tujuan utamanya adalah perbaikan yang lebih awal dan kesembuhan total selama serangna awal. Disisi lain hal ini memiiliki komplikasi kira-kira 36% pasien dengna massa apendiks. Komplikasi yang sering setelah apendektomi segera adalah infeksi luka, fistula intestinal, small bowel obstruksi, abses intraabdomen, dan sepsis.12

14

Massa apendiks berfariasi dari flegmon sampai abses dan ini terbentuk 2%-6% kasus yang di awali dengna apendisitis akut. Pada kasus abses apendiks yang jelas tidak terdapat kontroversi terhadap managemen nya. Operasi drainase segera (perkutaneus atau open) adalah tatalaksana pilihan oleh sebagian besar spesialis bedah. Untuk flegmon, dapat dilakukan beberapa pendekatan tatalaksana pilihan dari konservatif sampai agresif. Terdapat tiga pendekatan yang populer dilakukan untuk tatalaksana massa apendiks. a) terapi konservatif diikuti dengan apendektomi interval 6-8 minggu kemudian, b) apendektomi segera jika terdapat resolusi massa inflamasi, c) konservatif secara keseluruhan tanpa apendektomi interval pada pasien dengan massa apendiks.13 Masalah bagi ahli bedah adalah jika pederita ditemui setelah 48 jam., ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungin gangrene dari dalam massa perlengketan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vaskular, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah di drainase. Massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi unutk mencegah penyulit. Selain itu operasi lebih mudah. Pada anak dipersiapkan operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pada pasien dewasa dengan massa periapendikular yang berdinding sempurna di anjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil di awasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya perionitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. hal ini di tandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien di persiapkan, karena ditakutkan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum.13

15

Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi dari pada pembedahan pada apendisitis sederhana dan tanpa perforasi. Pada periapendikular infiltrat dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, terlebih jika massa apendik telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan ataupun tanda peritonitis umum. Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses, di anjurkan operasi segera. Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikualr infiltrat maka luka operasi di tutup lagi, apendiks dibiarkan saja.13 Jika sudah terjadi abses, di anjurkan drainase saja dan apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, sangat di pertimbangkan membatalkan tindakan bedah. Analgesik di berikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam akan mereda. Bila gejala menghebat tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan apendektomi. Batas dari massa hendaknya di beri tanda (demografi) setiap ahri. Biasanya pada hari ke 5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir.13 Jika massa tidak juga mengecil artinya sudah terjadi abses dan massa harus segera di buka untuk di drainase. Cara dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah di ambil lebih baik di ambil karena apendiks ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika di apksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses di drainase dengan selang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping peru. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drain dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci setiap hari. Antibiotik sistemik di lanjutkan sampai minmal 5 hari post operasi. 13 16

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Periapendikular

infiltrat

adalah

inflamasi

di

appendiks

atau

mikroperforasi yang ditutupi atau di bungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus atau peritoneum sehingga terbentuk suatu massa Appensisitis infiltrat didahului oleh keluhan apendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Managemen bedah pada massa apendikular masih kontroversial. Penanganan non operatif awal di kenalkan oleh ochsner pada tahun 1901. Hal ini meliputi F regimen (Ochsner-Sherren Regimen), Fowler Posistion, Fluids by mouth atau intravena, Four hourly atau lebih sering, observasi nadi dan 2x sehari ukur suhu, Feel, palpasi massa apakah mengecil atau makin membesar, Fungi, antibiotic, Forbidden analgetik. massa periapendikular yang berdinding sempurna di anjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil di awasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya perionitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikualr hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekcil mungkin.

DAFAR PUSTAKA

17

1. Sjamsuhidajat R. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum: Apendiks Vermiformis. In: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Theddeus OHP, Rudiman Reno. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-deJong. 3 rd ed. Jakarta:EGC, 2010. 2. Malik AM, shaikh NA. Recent Trends In The Treatment Of The Appendicular Mass. Liaquat University of Medical and Health Sciences, Janshoro (Sindh) Pakistan. 2010. 3. Snell RS. Abdomen: Bagian II Cavitas Abdominalis. In: Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Suyono YJ, Susilawati, Nisa TM, et al. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 6th ed. Jakarta:EGC, 2006. 4. Brunicardi FC, Andersen DK, Biliar TR, et al. The Appendix. Shwartz’s Principles of Surgery. 9th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010. 5. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 19th Ed. Philadelphia, Elseviers Saunders. 2012 6. Cushieri A, Grace PA, Darzi A, Borley N, Rowley DI. Clinical surgery. Blackwell publishing. 2008 7. Vermiform Appendix. WebMD LLC; c1994-2014 [Updated: 2015 Oct 19, cited Feb 2016]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/195652. 8. Lugo VH. Periappendiceal mass. Pediatric surgery update. Vol 23 no 03 september 2004. 9. Itskowiz MS, jones SM. Appendicitis. Emerg med 36 (10): 10-15. www.emergmed.com 10. Kalola J, HapaniH, Trivedi A, Yadav M. Utrasound evaluation of appendicular pathologies. Sholar journal of applied medical sciences. 2014. www.saspublisher.com 11. Appendicitis. WebMD LLC; c1994-2014 [Updated: Jul 21, 2014, cited Feb 2016].

Available

from:http://emedicine.medscape.com/article/773895-

overview#aw2aab6b2b7aa. 12. Kaya B, Sana B, Eris C, Kutanis R. Immediate appendectomy for appendiceal mass. Turkish journal of trauma and emergency surgery. 2012 13. Garba ES, Ahmed A. Management of appendiceal mass. Annals of african

medeicine. Vol 7, no 4, 200-204, 2008

18