Principios Basicos De La Exodoncia 4m5x2m

6. Principios básicos de la exodoncia – Cirugía I

EXODONCIA

SIMPLE

Acto quirúrgico que conlleva a la extirpación de un diente normalmente erupcionado, sin deterioro del contorno, hueso alveolar ni de los tejidos blandos circundantes. Avulsión total del diente de su alveolo sin dañar el contorno óseo ni los tejidos circundantes. Raíces por debajo del nivel óseo, dientes retenidos, dientes con tratamiento endodóntico, entre otras, es a colgajo. Debe pensarse en la extracción de todo diente que no resulte útil en el mecanismo dental total. INDICACIONES:  En dientes con raíces cónicas sin curvaturas apicales  Dientes que no pueden ser restaurados o con caries muy avanzadas  Enfermedad periodontal muy avanzada  Consideraciones ortodónticas: generalmente los primeros molares son indicados para extracciones y por ser un diente que normalmente está sano, se hace más complicada su extracción.  Consideraciones protésicas  Consideraciones estéticas CONTRAINDICACIONES:  Locales  Procesos inflamatorios agudos: no va a agarrar la anestesia, por lo cual se debe indicar tratamiento con antibióticos previo a la intervención.  Pericoronaritis: proceso infeccioso agudo, que consiste en la inflamación de la encía alrededor de la mucosa de un diente erupcionado parcialmente; Por lo general son los terceros molares.  Estomatitis infecciosa: es una enfermedad dolorosa que se complica por la exodoncia.  Maxilar irradiado: pueden desarrollar radioosteomelitis aguda después de la extracción por falta de suministro sanguíneo.  Sistémicas  Diabetes: no es absoluta pero si aplica a los pacientes no controlados; Pues la herida tiende a tener problemas para cicatrizar y pudiera infectarse.  Cardiopatías: enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión, entre otras, deben llevarse bajo estricto control por interconsultas. Un paciente que ha sufrido un infarto no debe ser sometido a cirugía bucal los 6 meses posteriores al episodio.  Discrasias sanguíneas: anemia, hemofilia, leucemia, etc., requieren de una preparación especial de acuerdo a la patología.  Embarazos de alto riesgo: solo si son de urgencia, infecciones agudas, entre otras, prefiriendo el segundo trimestre y debe ser realizado en interconsulta con el obstetra.  Psicosis o neurosis pues reflejan inestabilidad nerviosa que suele complicar las extracciones  Pacientes en estado terminal Los pacientes con enfermedades sistémicas no controladas no son aptos para tratamientos quirúrgicos, es necesario solicitarle el debido control médico para que luego de su normalización pueda ser tratado. Un paciente controlado es aquel que sigue el tratamiento al pie de la letra y que no pierde sus citas de control con el médico tratante. Modelo de memo para enviar al médico tratante: “Se refiere paciente de sexo masculino de XX años de edad, quien va a ser intervenido en una intervención quirúrgica; Al interrogatorio manifiesta que es hipertenso desde hace X años, y que además presenta arritmias, problemas vasculares y toma los siguientes medicamentos… Se agradece evaluación y tratamiento, así como contraindicaciones para el acto quirúrgico”. Se debe tomar en cuenta también que tipo de anestesia usar el cual debe ser confirmado con el médico especialista. Los anticonceptivos orales también son antiagregante plaquetario e inhibe la acción de los antibióticos. NOTAS:

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En la cátedra la evaluación al estudiante por parte del tutor forma parte de la preparación previa; A la hora de la evaluación para presentar un caso en cirugía, los temas más importantes están concentrados en la anestesia, la anatomía, el instrumental y las complicaciones de la anestesia. En el motivo de consulta debemos recordar no colocar asintomático. FASE PRE-OPERATORIA DE LA EXODONCIA SIMPLE La historia clínica y la toma de la tensión forman parte de la preparación previa.

1. FASE

INICIAL: Elaboración de la historia clínica:  Identificación del paciente con los datos personales  Motivo de consulta (únicamente quirúrgico)  Enfermedad actual  Antecedentes familiares (solo línea de parentesco directa)  Antecedentes personales antecedentes médicos y condiciones medicas  Toma de la tensión arterial  Examen clínico, es importante la palpación ganglionar  Examen radiográfico  Condiciones y morfología del diente a extraer (corona y raíz)  Condición del tejido óseo circundante Cuando hay zonas muy radiopacas y condensadas, se puede inferir que el hueso es muy duro y por lo tanto los movimientos que se realizan para la extracción serán más complicados, indicándonos que el procedimiento no va a ser fácil y es preferible hacerla a colgajo  Relación del diente con las estructuras anatómicas como por ejemplo el seno maxilar, donde puede haber una comunicación mucosinusal que pudiera causar una sinusitis de origen odontogénico  Se recomienda la toma de periapicales para evitar imágenes confusas  Examen de la laboratorio si el caso lo amerita  Evaluación clínica enfocada en el diente a extraer  Ubicación del diente  Condiciones de la corona  Condiciones de la migración apical, en caso de poder verse clínicamente la furca y de que las raíces no estén curvas pudiera tratarse de una extracción simple.  Movilidad dentaria y grado

NOTAS: En el motivo de consulta nunca colocar asintomático. Si el paciente tiene una alimentación rica en pescado y vive en la costa, por lo general el tejido óseo puede ser más compacto y por ende más duro, por lo cual se recomienda exodoncia a colgajo, aunque radiográficamente puede ser verificada y confirmada esta hipótesis. Se debe rectificar los datos de la historia clínica en puntos como enfermedades cardiacas, tomar en consideración las enfermedades renales, hepáticas o gástricas pues se indicaran medicamentos, enfermedades neurológicas, infectocontagiosas, problemas nutricionales y en el caso de pacientes femeninos en edad menopáusica si toma bifosfonatos y al contrario si toma pastillas anticonceptivas.

2. FASE

DEL OPERADOR: 1. Posicionar al paciente luego de haber acondicionado la unidad y dejarla con la luz encendida, ya que una vez que tenga los guantes puestos no se debe tocar nada más. Extracciones en el maxilar Sentar al paciente a 145° y a la altura del pecho, ubicarnos del lado derecho o por delante del paciente para mejor visión. Extracciones mandibulares La cabeza del paciente debe estar a la altura de nuestros codos y el paciente al realizar la apertura de boca, las caras oclusales de los dientes inferiores deben estar paralelas al piso, ubicarnos del lado derecho.

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2. Lavado de manos 3. Colocarse los guantes, una vez con ellos no se debe bajar los brazos más allá de la cintura, pues de la cintura para arriba en nuestro frente es el área estéril. 4. Pasos de exodoncia simple

OJO NOTAS: No debemos confundir los pasos de la exodoncia con los tiempos de la exodoncia, si pregunta pasos es todo, los tiempos son puntos específicos para el uso de los fórceps o de los elevadores. Si el diente a extraer forma parte de un puente fijo, y el mismo debe ser seccionado, se debe realizar en otra área para no contaminar el área quirúrgica. Dientes con tratamiento endodóntico son indicados para extracción a colgajo. Material e instrumental de la exodoncia simple 1. Jeringa de anestesia 2. Aguja y carpul 3. Espejo 4. Sindemostomo 5. Pinza algodonera 6. Elevador 7. Fórceps 8. Cureta alveolar 9. Manguera 10.Pico de succión 11.Gasas FÓRCEPS: instrumento que permite aplicar una fuerza controlada sobre el diente a extraer. Los más pequeños son para dientes temporales. Se clasifica según su localización en:  Maxilar: presenta una angulación entre el mango y el pico que oscila entre 45 y 180°. El fórceps 150 es el universal aunque este indicado para extracciones de premolar a premolar.  Mandibular: su angulación es de 90°. El 151 es el fórceps universal mandibular.

A parte activa B zona intermedia C mango

Forma de tomar el fórceps para el maxilar

Forma de tomar el fórceps para la mandíbula ELEVADORES: su uso consiste en separar la encía del diente, comenzar la luxación del diente antes que el uso del fórceps y comprobar la movilidad del diente. El más usado es el recto acanalado medio. Se clasifica según el ángulo que forma en el cuello en:

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 Elevador recto: el mano y su parte activa son paralelos entre sí Forma de agarrar el  Elevador angulado: se presentan en parejas de izquierda y derecha, son muy utieles en la elevador exodoncia de restos radiculares o en dientes con coronas muy destruidas. Equipo de protección personal para cirugía (gorro, bata quirúrgica, lentes, tapabocas, guantes quirúrgico, cubre botas y babero en caso de exodoncias a colgajo), no tener las uñas largas ni pintadas, retirarse los rios como anillos, pulseras, etc., para mantener la condición de asepsia y por prevención. PASOS DE LA EXODONCIA: 1. Barrido mecánico, con una pinza algodonera y una gasa se va a limpiar la zona donde vamos a anestesiar. 2. Anestesia, especifica de la zona a trabajar. 3. Sindemostomía, maniobra que consiste en el desprendimiento de las inserciones gingivales del diente a extraer y se lleva a cabo con un sindemostomo (parecida a una 7A). 4. Tiempos de la exodoncia 5. Revisión / curetaje del alveolo, (solo en caso de un absceso o que radiográficamente nos indique algún proceso para eliminar cualquier infección) Ya no se debe comprimir las tablas 6. Colocación de la gasa supralveolar, debemos tomar una gasa y doblarla en cuatro, colocarla en la zona de la extracción y que el paciente la muerda por 30 minutos o si vive lejos hasta que llegue a su casa, la gasa no debe verse y debemos quitarle las manchas de sangre de la cara 7. Indicaciones post-quirúrgicas (por escrito y verbales); Y la medicación (récipe medico) SINDEMOSTOMÍA: Con la mano izquierda tomamos el espejo y con la derecha los demás instrumentos, como el sindemostomo, la jeringa de anestesia, las curetas, los elevadores y los fórceps. El sindemostomo debemos tomarlo como si agarráramos un lápiz y siempre en nuestra mano izquierda debemos tener el espejo. Se debe pasar su punta alrededor de todo el diente, si el paciente siente molestia, aun la anestesia no a echo efecto (funciona también como un test anestésico). Debe desprender las fibras para permitir el paso de los fórceps entre el diente y la encía. Se efectúa luego de la anestesia y antes de los tiempos de la exodoncia. TIEMPOS DE LA EXODONCIA 1. Con el fórceps: Se debe tomar de forma palmar para mejor control de los movimientos, se deben proteger las tablas óseas con los dedos de la mano izquierda para que las mismas no se abran o se fracturen, ya no se usa el espejo. a. Prehensión o aprensión: se coloca el pico del fórceps por debajo del borde gingival, en la posición más apical posible y lo aseguro. Las dos ramas de su pico, deben ir paralelas al eje longitudinal de la raíz y siguiendo el eje longitudinal del diente. b. Luxación (lateralidad): movimientos sostenidos, amplios y lentos en sentido vestíbulo-lingual o vestíbulo-palatino que busca romper las fibras periodontales y dilatar C el alveolo. B c.

Rotación: cuando se un diente

solo trata de

monoradicular.

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D

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d. Tracción: se va llevando a cabo en conjunto con la luxación y rotación; Consiste en aplicar un movimiento paralelo al eje del diente y en sentido opuesto al ápice con el objetivo de desalojarlo del alveolo. Una vez extraído el diente debemos corroborar que el mismo salió completo y lo corroboramos con la imagen radiográfica. 2. Con el elevador: Se lleva a cabo antes del fórceps con movimiento de luxación. a. Aplicación: se debe introducir el mismo por la cara vestíbulo-mesial o vestíbulo-distal, paralelo al eje largo del diente e iremos girando la mano con movimientos lentos para luxar el diente, mientras más logremos lujarlo en este momento, más fácil serán los tiempos con el fórceps, por lingual se requiere mucha destreza para evitar accidentes. En pacientes con periodontitis no se usan los elevadores ya que el diente generalmente tiene movilidad. b. Luxación c. Elevación o exodoncia

Debemos conocer perfectamente la anatomía dentaria y sus características especificas pues nos indica que tipo de técnica aplicaremos. La cantidad de raíces nos va a guiar hacia el tipo de técnica a aplicar.

Uso de los fórceps según la zona

18 L y R uno para la izquierda u otra para el derecho, ya que les permite entrara entre las raíces del diente. Los 210 ya casi están fuera de uso pues existen unos elevadores de cordales que son el 190 y 191 que generalmente son extraídas únicamente con estos pues no tenemos dientes hacia distal.

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Las raiceras superior 169 e inferior se usan para restos radiculares puesto que sus pintas son muy agudas. Técnicas para la exodoncia de dientes superiores Incisivos centrales y laterales La raíz de los laterales tienden a irse un poco más hacia palatino que los centrales, y los inferiores pueden tener 2 conductos, aunque son más pequeños debe tomarse eso en consideración a la hora de las extracciones. En los dientes anteriores la técnica de anestesia es de mucho cuidado, se considera lo más complicado del acto quirúrgico Tiempos del elevador Tiempos del fórceps: 150 1. Aplicación 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 2. Luxación 3. Elevación 3. Rotación 4. Tracción Caninos Se debe tener en consideración que la raíz es más larga y debemos tener la medida aproximada de esa raíz, así como las características del hueso para determinar si hay punto de apoyo, de no ser así se indica colgajo, pues pudiera fracturarse o quedarse el ápice adentro. Tiempos del elevador Tiempos del fórceps: 150 1. Aplicación 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 2. Luxación 3. Elevación 3. Rotación 4. Tracción Primeros pre-molares Son los dientes con más dificultad para la extracción y requieren de poca fuerza y mucha técnica. Es muy importante hacer una buena instrumentación con el elevador para lograr la luxación del mismo y que sea más fácil el tiempo de los fórceps. Tiempos del elevador: Tiempos del fórceps: 150 1. Aplicación 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 2. Luxación 3. Elevación 3. Tracción Segundos pre-molares Por ser de raíces cónicas es muy fácil su extracción; Se debe tener cuidado pues este diente tiende a saltar desde el alveolo y pudiera ser tragado accidentalmente por el paciente, pudiendo causar muerte por aspiración que es una complicación. Tiempos del elevador: Tiempos del fórceps: 150 1. Aplicación 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 2. Luxación 3. Elevación 3. Rotación 4. Tracción Primeros y segundos molares Tiempos del elevador: 1. Aplicación 2. Luxación 3. Elevación

Tiempos del fórceps: 18 L/R ó 150 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 3. Tracción

Terceros molares Tiempos del elevador: 1. Aplicación 2. Luxación 3. Elevación

Tiempos del fórceps: 210 ó 150 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 3. Tracción

NOTAS:

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No confundir la técnica mentoneana con el nervio mentoneano (recordemos las 6As de la técnica, de Arriba hacia Abajo, de Afuera hacia Adentro y de Adelante hacia Atrás), si decimos que vamos a anestesiar al nervio mentoneano nos referimos al mentón y el labio. En caso de restos radiculares se usa más los elevadores y las raiceras pues necesitamos ir más hacia apical. Si las raíces de los molares están muy abiertas o muy curvas se indica exodoncia a colgajo. Los dientes con hipercementosis son indicadas a colgajo. Técnicas para la exodoncia de dientes inferiores Incisivos y caninos Tiempos del elevador 1. Aplicación 2. Luxación 3. Elevación Primer y segundo pre-molar Tiempos del elevador 1. Aplicación 2. Luxación 3. Elevación Primer y segundo molar Tiempos del elevador 1. Aplicación 2. Luxación 3. Elevación

Tiempos del fórceps: 151 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 3. Rotación 4. Tracción Tiempos del fórceps: 151 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 3. Rotación 4. Tracción Tiempos del fórceps: 16, 17 ó 23 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 3. Tracción

Para usar el fórceps 16 (cacho de vaca) la furca debe estar alta para que el instrumento pueda tomar correctamente el molar; Si está muy abajo usaremos el 23. Las raíces de los segundos molares pueden ser curvas, amplias y/o largas. Primer y segundo molar Tiempos del elevador 1. Aplicación 2. Luxación 3. Elevación

Tiempos del fórceps: 222 1. Prehensión o aprensión 2. Luxación 3. Tracción

Siempre en cada diente o molar a extraer se debe proteger las tabas óseas para evitar fracturas y complicaciones sin la compresión de las mismas. Cuando las raíces están separadas es recomendable el uso de las raiceras previa luxación con el elevador. Es importante hacer el récipe para indicar al paciente el tratamiento a seguir. Debe ser firmado únicamente por el docente. Al llenar el récipe, debo tener en cuenta las condiciones sistémicas y económicas del mismo, para indicarles el tratamiento ideal que se ajuste a sus necesidades y que lo cumpla correctamente. ALGUNAS INDICACIONES POSTOPERATORIAS:  Mantener la gasa mordida por 30 minutos o hasta llegar a su casa  No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas  No tomar líquidos por pitillos, y las primeras horas dieta líquida de temperatura fría luego de 30 minutos a 1 hora después de la exodoncia para ayudar con la vasoconstricción y ayuda a disminuir el dolor y la inflamación Disculpen: por una cita médica no fuí a la última clase; Y no tengo claro que es plano de serving (o algo asi), el principio de palanca, ni el principio de cuña. En lo que consulte en la cátedra les informare de ello.

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