Pecosa - Modelo 412t6r

CODIGO DE LA DEPENDENCIA

Dependencia Solicitante_________________________________________________________________________________________________________ Lugar y fecha SOLICITO ENTREGAR A__________________________________________________________

AFECTACION PRESUPUESTAL CUENTA MAYOR

PEDIDO Nº_________________

SUBPROGRAMA PROGRAMA

CON DESTINO A____________________________________________LOS SIGUIENTES ARTICULOS

SALIDA Nº__________________

SOLOCITADO RENG LONE S

DESPACHADO

ARTICULOS CODIGO

CANTIDAD

ESPECIFICACIONES

DESCRIPCION

MARCA

Nº SERIE

CLASIFICACI ON

CANTIDAD DESPACHA DA

VALORES UNIDAD DE MEDIDA

UNITARIO

TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EQ MA EQ UIP QUI 11 UIP O NA O DE RIA DE12 TRA Y OFI NSP EQ CIN OR UIP A TE O

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PED BIE NE IDO S EN DEP TRA OSI NSI TO

FORMULARIO UTILIZADO HASTA EL RENGLON TOTAL Nº__________________________________Inclusive

GDUC – FR – 005 - 99

RED ASISTENCIAL UCAYALI

Fecha:_________ _________________________

__________________ SOLICITANTE

__________________________ DIRECTOR DE ABASTESIMIENTO

__________________ JEFE DE ALMACEN

__________________ RECIBI CONFORME