Panduan Asesmen Pasien Rskg 2017 27125e

PANDUAN ASESMEN PASIEN

LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN ASESMEN PASIEN

Bandung, 3 April 2017 Disusun,

Dr. Cut Indra Murzi Ketua Pokja Asesmen Pasien Disetujui,

Ditetapkan,

Dr. Noor Rusma Hidayati Wadir Medis

Dr. Qania Mufliani, MM Direktur

DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ............................................................................................................................. 1 A.

LATAR BELAKANG ...................................................................................................... 1

B.

DEFINISI ASESMEN PASIEN ....................................................................................... 1

C.

TUJUAN........................................................................................................................... 3

BAB II RUANG LINGKUP ASESMEN PASIEN......................................................................... 4 BAB III TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN ....................................................................... 14 BAB IV DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN ........................................................................ 31

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE NOMOR : 128 / 01 / IV /RSKG-SK-DIR/ 2017

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE

Menimbang

:

a. bahwa semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku; b. bahwa proses asesmen pasien dilakukan untuk menjamin kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien; c. bahwa sehubungan dengan butir a. dan b. di atas maka dipandang perlu untuk menetapkan kebijakan yang berhubungan dengan asesmen pasien di Rumah Sakit Khusus Ginjal Ny. R.A. Habibie sebagaimana ditetapkan dalam Surat Keputusan ini.

Mengingat

:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit 3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran. 4. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 /Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 6. Keputusan Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.02.04/I/2790/11 Tentang Standar Akreditasi Rumah sakit 7. Surat KeputusanYayasanPembinaanAsuhanBundaNomor : 005/SKEP/KET-YPAB/V/2009 TentangPengangkatanSebagaiDirekturRumahSakitKhususGinjalN y.R.A. Habibie; 8. Surat Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Pembinaan Asuhan Bunda Nomor 001/SKEP/KET-YPAB/I/2017 Tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Khusus Ginjal Ny.R.A. Habibie; MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Kesatu

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

Kedua

: Kebijakan asesmen pasien

yang tercantum pada penetapan

diatas

terdapat pada lampiran pertama surat keputusan ini.

Ketiga

: Isi minimal asesmen pasien di unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap dan hemodialisa dan anestesi bedah disesuaikan dengan profesi pemberi asuhan seperti tercantum pada lampiran ke dua surat keputusan ini.

Keempat

: Surat keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila

dikemudian

hari

terdapat

kekeliruan

dalam

penetapannya akan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bandung Tanggal

: 01 April 2017

Direktur Rumah Sakit Khusus Ginjal Ny.R.A. Habibie

Dr. Qania Mufliani, MM

RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE Panduan Asesmen Pasien

BAB I DEFINISI

A. LATAR BELAKANG Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan mengapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan. Rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi kebijakan tersebut meliputiasesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya agar asesmenkebutuhan pasien konsisten. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Asesmen dilakukan oleh staf yang kompeten. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan. Rumah sakit menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan, menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan.Dalam lingkup asesmen pelayanan medis, terdapat asesmen umum dan spesialis. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda. Semua asesmen harus terisi lengkap sejak pasien pertama kali berobat.

B. DEFINISI ASESMEN PASIEN 1. Asesmen pasien adalah suatu proses pengkajian yang dilakukan oleh dokter, perawat, ahli gizi untuk mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektifyang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke rumah sakit. Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama yaitu: a) Pengumpulan informasi dari keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien b) Analisa informasi dan data yang ada termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi c) Pembuatan rencana pelayanan selanjutnya sesuai dengan kebutuhan pasien.

|1


2. Asesmen Awal Pasien di Gawat Darurattahap awal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien sejak pasien masuk unit gawat darurat. Asesmen awal merupakan gabungan asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. 3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana perawat dan dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Bila kunjungan berikutnya lebih dari 30 hari maka dibuat asesmen awal baru. Formulir asesmen awal rawat jalan merupakan gabungan dari asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. 4. Asesmen Awal Pasien di Hemodialisaadalah tahap awal dari proses dimana perawat dan dokter mengevaluasi data pasien di ruang hemodialisa.Formulir asesmen awal hemodialisamerupakan gabungan dari asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. 5. AsesmenAwal Pasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis. Asesmen awal merupakan gabungan asesmen awal keperawatan dan asesmen awal medis. 6. Asesmen Awal di Ruang Operasi adalah tahap awal dari proses dimana perawat mengevaluasi data pasien di ruang operasi.Formulir asesmen awal di ruang operasi merupakan asesmen awal keperawatan, sedangkan asesmen awal medis untuk pasien yang akan menjalani operasi dapat dilihat di asesmen rawat jalan, unit gawat darurat atau rawat inap. 7. AsesmenUlang Pasienadalahtahap lanjutan dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. Asesmen ini ditulis di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi. 8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 9. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadapkelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut. 10. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari |2


pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 11. Ahli giziadalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

C. TUJUAN Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan 1. Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna pengambilan keputusan untuk pelayanan pasien. 2. Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada pasien sesuai dengan kebutuhannya.

|3


BAB II RUANG LINGKUP ASESMEN PASIEN

Proses asesmen yang dilaksanakan di RSKG Ny. R.A.Habibie meliputiasesmen awal dan asesmen ulang. Asesmen pasien dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten yaitu dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, ahli gizi, dan apoteker yang memiliki lisensi atau sertifikasi sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Ruang lingkup asesmen pasien di RS Khusus Ginjal Ny. R. A. Habibie meliputi: 1. Asesmen awal a. Asesmen awal medis b. Asesmen awal keperawatan Asesmen awal dilakukan di instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan hemodialisis untuk 24 jam pertama sejak pasien dirawat di rumah sakit. 2. Asesmen ulang a. Asesmen ulang medis b. Asesmen ulang keperawatan c. Asesmen gizi d. Asesmen apoteker Asesmen ulang dilakukan di ruang perawatan setelah 24 jam pertama semenjak pasien masuk ruang perawatan. Berdasarkan tempat dilakukan proses asesmen maka asesmen pasien dapat digolongkan sebagai berikut: 1. Asesmen di Unit Gawat Darurat Proses asesmen pasien yang dilakukan di unit gawat daruratbersifat sederhana dengan menggali informasi yang penting atau yang pokok untuk segera ditindaklanjuti oleh petugas sehingga pasien dapat segera ditangani kegawatannya. Informasi yang diperlukan untuk melakukan proses asesmen antara lain adalah: a. Triase, meliputi : -

Tingkat kegawatan (Berdasarkan Australian Triage Scale)

-

Jenis pelayanan

-

Alasan datang

-

Cara masuk

-

Jam datang

-

Jam dilayani

|4


-

Cara bayar

b. Pengkajian awal keperawatan, terdiri dari : -

Keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan tindakan awal

-

Anamnesa perawat mengenai keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat alergi

-

Pengkajian

keperawatan

primer

meliputi

airway,

breathing,

circulation, disability, psikososial, skrining nutrisi menggunakan Indeks Masa Tubuh (IMT), pengkajian nyeri menggunakan metode Wong Baker atau Numeric Rating Scale (NRS), skrining risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale, status fungsional, dan kebutuhan edukasi -

Pengkajian keperawatan sekunder meliputi hasil laboratorium, EKG, radiologi, dan obat-obatan yang digunakan

-

Tindakan keperawatan

-

Pemberian obat dan cairan

-

Alat yang terpasang di pasien

-

Hasil akhir

-

Resusitasi Jantung Paru pada pasien

c. Pengkajian medis (diisi oleh dokter), penilaian berdasarkan : - Subjektif : Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat alergi - Objektif : Merupakan hasil pemeriksaan fisik dari kepala hingga ekstremitas

bawah

serta

hasil

pemeriksaan

penunjang berupa

laboratorium, EKG, dan radiologi - Asesmen: Hasil diagnosa kerja dan diagnosa banding - Rencana terapi - Discharge Planning - Tanda tangan dokter pelaksana dan DPJP

Asesmen awal medis dan keperawatan di unit gawat darurat harus dilakukan segera setelah pasien masuk ke unit tersebut. Apabila kondisi pasien memerlukan pemantauan yang rutin, maka proses asesmen dilakukan sesuai dengan kerangka waktu observasi yang telah ditetapkan. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin atau pemeriksaan radiologi minimal 1 jam , atau disesuaikan dengan jenis dan pemeriksaan. Proses asesmen yang sudah dilakukan lebih dari

|5


30hari baik yang berasal dari dalam rumah sakit maupun yang berasal dari luar rumah sakit, atau ketika ada perubahan yang berarti harus dilakukan asesmen kembalitermasuk untuk hasil pemeriksaan laboratorium,EKG atau pemeriksaan penunjang lainnya yang berhubungan dengan kasus pasien.

2. Asesmen di Rawat Jalan Proses asesmen pasien yang dilakukan di unit rawat jalan yang diawali dengan menggali informasi dari pasien dan melakukan pengkajian berdasarkan informasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Informasi yang diperlukan untuk melakukan proses asesmen antara lain ; a.

Pengkajian awal keperawatan, terdiri dari : -

Keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan tindakan awal

-

Anamnesa perawat mengenai keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat alergi

-

Pengkajian keperawatan primer meliputi airway, breathing, circulation, disability, psikososial, skrining nutrisi dengan Indeks Masa Tubuh (IMT), pengkajian nyeri menggunakan metode Wong Baker atau Numeric Rating Scale (NRS), skrining risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale, status fungsional, dan kebutuhan edukasi

-

Pengkajian keperawatan sekunder meliputi hasil laboratorium, EKG, radiologi, dan obat-obatan yang digunakan

b.

Pemeriksaan medis awal terdiri dari : - Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayatalergi, riwayat obat yang diminum - Status gizi dan pemeriksaan fisik - Diagnosis - Rencana terapi - Rencana pemeriksaan penunjang - Dirujuk/ konsul - Tanggal dan jam, nama dan tanda tangan dokter.

c.

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (PT)

Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatangan dan kegawatannya. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi akan mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang

|6


dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ke unit rawat jalan. Apabila 24 jam pertama jatuh pada hari minggu atau hari libur maka proses asesmen awal medis dapat didelegasikan ke dokter lain dengan sepengetahuan DPJP.Proses asesmen yang sudah dilakukan lebih dari 30hari baik yang berasal dari dalam rumah sakit maupun yang berasal dari luar rumah sakit, atau ketika ada perubahan yang berarti harus dilakukan asesmen kembalitermasuk untuk hasil pemeriksaan laboratorium,EKG atau pemeriksaan penunjang lainnya yang berhubungan dengan kasus pasien.

3. Asesmen di Ruang Hemodialisa Proses asesmen pasien yang dilakukan di ruang unit cuci darah (hemodialisa) yang diawali dengan menggali informasi dari pasien dan melakukan pengkajian berdasarkan informasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Informasi yang diperlukan untuk melakukan proses asesmen antara lain; a. Pengkajian awal medis, terdiri dari : -

Tanggal dan jam

-

Asal pasien

-

Penanggung

-

Diagnosis : diagnosis kerja, diagnosis etiologi, penyakit penyerta

-

Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit

-

Pemeriksaan fisik

-

Data penunjang: laboratorium, EKG, dan rontgen

-

Target pengobatan

-

Resep HD

-

Terapi

-

Tanda tangan dokter pelaksana dan DPJP

b. Pengkajian keperawatan terdiri dari : -

Keluhan utama

-

Skrining nyeri dengan metode Wong Baker atau Numeric Rating Scale (NRS)

-

Pemeriksaan fisik

-

Penilaian resiko jatuh dengan Morse Fall Scale

-

Pemeriksaan penunjang

-

Penilaian gizi dengan MIS score |7


-

Riwayat psikososial

-

Diagnosa keperawatan

-

Intervensi keperawatan

-

Intervensi kolaborasi

c. Instruksi medis, terdiri dari : -

Resep HD

-

Observasi medis

-

Obat rutin

d. Tindakan Keperawatan, meliputi : -

Observasi intra-HD

-

Evaluasi Keperawatan

-

Discharge Planning

-

Nama dan tanda tangan perawat akses vaskuler dan yang bertugas

e. Obat tambahan, evaluasi medis, nama dan tanda tangan dokter

Asesmenmedis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ke unit hemodialisa. Apabila 24 jam pertama jatuh pada hari minggu atau hari libur maka proses asesmen awal medis dapat didelegasikan ke dokterlain dengan sepengetahuan DPJP.Proses asesmen yang sudah dilakukan lebih dari 30hari baik yang berasal dari dalam rumah sakit maupun yang berasal dari luar rumah sakit, atau ketika ada perubahan yang berarti harus dilakukan asesmen kembali.

4. AsesmenPasien di Rawat Inap. Merupakan proses asesmen yang dilakukan di ruang perawatan sejak pasien tiba di ruang perawatan dan dilanjutkan evaluasi asesmen secara periodik. Proses asesmen di ruang perawatan diawali dengan menggali beberapa informasi yang penting yang berhubungan dengan perawatan pasien. Informasi yang diperoleh antara lain : a

Pengkajian keperawatan, terdiri dari -

Keluhan utama

-

Riwayat penyakit dahulu

-

Riwayat penyakit keluarga

|8


- Kebiasaan terhadap rokok, alkohol, dan penggunaan obat-obatan rekreasi atau narkoba -

Alergi

-

Pengkajian fisik : pemeriksaan fisik dari kepala hingga ekstrimitas bawah

-

Pola kebiasaan sehari-hari, meliputi : 

Pola tidur



Eliminasi (BAB dan BAK)



Olahraga



Personal hygiene

-

Data psikologis dan sosial

-

Data spiritual

-

Skrining risiko jatuh dengan Morse Fall Scale

-

Penilaian nyeri dengan metode Wong Baker atau Numeric Rating Scale (NRS)

-

Obat-obatan yang digunakan

-

Kebutuhan edukasi

-

Penilaian status fungsional dengan Index Katz

-

Skrining nutrisi dengan Malnutrition Screening Tools (MST) dan Indeks Masa Tubuh (IMT)

-

Discharge planning

-

Diagnosis keperawatan

-

Rencana asuhan keperawatan

-

Orientasi ruangan

-

Tanggal, jam, nama, dan tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian

b

Edukasi terintegrasi

c

Pengkajian awal medis, terdiri dari : -

Tanggal, jam, dan sumber informasi

-

Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit pada keluarga

-

Rekonsiliasi obat

-

Tanda-tanda vital

-

Pemeriksaan fisik dari kepala hingga ekstrimitas bawah

-

Hasil pemeriksaan penunjang |9


d.

-

Diagnosa kerja

-

Diagnosa banding

-

Prognosis

-

Rencana asuhan

-

Rencana tindakan

-

Rencana asuhan terpadu

-

Rencana kepulangan pasien

-

Nama dan tanda tangan dokter jaga IGD/Ranap

-

Nama dan tanda tangan dokter penanggungjawab pelayanan

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Proses asesmen awal medis dan keperawatan dapat dilakukan lebih awal / lebih cepat, tergantung kondisi pasien. Jika perlu dilakukan lebih awal maka asesmen awal harus segera dilakukan. Apabila 24 jam pertama jatuh pada hari minggu atau hari libur maka proses asesmen awal medis dapat didelegasikan ke dokter lain dengan sepengetahuan DPJP.Proses asesmen yang sudah dilakukan lebih dari 30hari baik yang berasal dari dalam rumah sakit maupun yang berasal dari luar rumah sakit, atau ketika ada perubahan yang berarti harus dilakukan asesmen kembali.

5. Asesmen di Ruang Operasi Proses asesmen pasien yang dilakukan di ruang operasi yang diawali dengan menggali informasi dari pasien dan melakukan pengkajian berdasarkan informasi dan pemeriksaan fisik pada pasien. Informasi yang diperlukan untuk melakukan proses asesmen antara lain; a. Pengkajian Keperawatan Pengkajian keperawatan di ruang operasi meliputi : 1. Pre operasi -

Jenis tindakan operasi

-

Tingkat kesadaran

-

Tanda vital

-

Skrining nyeri dengan menggunakan metode Wong Baker atau Numeric Rating Scale (NRS)

-

Skrining resiko jatuh dengan menggunakan Morse Falls Score

|10


-

Penilaian pernapasan

-

Penilaian keadaan psikologi

-

Riwayat kesehatan masa lalu

-

Riwayat obat yang diminum

-

Kelengkapan inform consent

-

Penggunaan protease (gigi palsu atau lensa kontak)

-

Penggunaan perhiasan

-

Pemakaian folley cathether

-

Persiapan puasa

-

Persiapan cukur kulit

-

Penandaan lokasi operasi

-

Ada atau tidaknya hasil lab

-

Ada atau tidaknya persediaan darah

-

Hasil pemeriksaan penunjang lain (EKG, Rontgen, USG, CT-scan, MRI, dll)

-

Penggunaan infus

-

Pemakaian antibiotic

-

Alergi obat

-

Riwayat operasi sebelumnya

-

Penyuluhan kesehatan

-

Penjelasan tentang tindakan operasi

-

Tanggal dan jam serta nama dan tanda tangan perawat ruangan dan perawat kamar operasi

2. Intra operasi -

Verifikasi data pasien dan jenis operasi

-

Jam mulai dan selesai anestesi

-

Jam mulai dan selesai operasi

-

Jenis anestesi

-

Letak dan jenis IV cathether

-

Posisi operasi

-

Jenis operasi

-

Posisi tangan

-

Pemakaian urine cathether

-

Pemakaian NGT

-

Metode disinfeksi kulit

|11


-

Diathermi

-

Lokasi plate diathermi

-

Pemeriksaan lokasi plate sebelum dan setelah operasi

-

Monitor anestesi

-

Penggunaan mesin anestesi

-

Penggunaan unit pemanas atau hemotherm

-

Penggunaan tourniquet

-

Pemakaian implant

-

Irigasi luka

-

Penggunaan drain silicon

-

Penggunaan tampon

-

Jumlah kassa sebelum dan sesudah operasi

-

Jumlah rollkassa sebelum dan sesudah operasi

-

Jumlah depper kassa sebelum dan sesudah operasi

-

Jumlah dan warna urin sebelum dan sesudah operasi

-

Pemakaian instrument

-

Perhitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar tubuh

-

Pengambilan jaringan PA/kuktur/sitologi

-

Pemberian obat-obat kontraksi

-

Masa anestesi

-

Masa operasi

-

Tanggal dan jam serta nama dan tanda tangan perawat kamar operasi dan perawat recovery

3. Paska operasi -

Jam masuk recovery room

-

Penilaian keadaan umum, tingkat kesadaran, dan tanda vital

-

Skrining nyeri dengan metode Wong Baker atau Numeric Rating Scale (NRS)

-

Skrining resiko jatuh dengan Morse Falls Score

-

Penilaian menggigil

-

Penilaian pernapasan

-

Penilaian oksigenasi

-

Penilaian sirkulasi

-

Penilaian turgor kulit

-

Posisi pasien

|12


-

Penilaian perdarahan lokasi operasi

-

Penilaian cairan drain

-

Penilaian jaringan PA/kultur/sitologi

-

Tujuan tempat pengiriman

-

Tersedianya resep

-

Tersedianya status pasien

-

Tersedianya pemeriksaan penunjang

-

Tersedianya data tindakan, laporan operasi dan anestesi

-

Jam memanggil dan menjemput perawat ruangan

-

Tanggal dan jam serta nama dan tanda tangan perawat recovery dan perawat ruangan

b. Pengkajian medis Pengkajian medis untuk pasien yang membutuhkan operasi dapat dilihat pada pengkajian medis dari rawat jalan, UGD, atau rawat inap.

|13


BAB III TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN

A. Asesmen Awal Keperawatan Asesmen awal keperawatan yang dilakukan oleh perawat meliputi: 1.

Identitas pasien.

2.

Triase

3.

Keadaan umum, kesadaran, GCS (Glasgow Coma Scale) dan tanda vital

4.

Anamnesa ( keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi)

5.

Pengkajian airway, breathing, circulation, dan disability

6.

Psikososial

7.

Skrining nutrisi Skrining nutrisi menggunakan Indeks Masa Tubuh (IMT) dan Malnutrition Screening Tools (MST). Penghitungan IMT dengan mengukur tinggi dan berat badan. Untuk MST, ada tiga hal yang dinilai, yaitu penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir, penurunan selera makan, dan IMT. Skor 0 sampai 1 meggambarkan tidak berisiko malnutrisi, skor 2 menggambarkan berisiko malnutrisi, dan skor 3 manggambarkan malnutrisi. Jika pasien berisiko malnutrisi dan malnutrisi akan dirujuk untuk ditindaklanjuti oleh ahli gizi.

8.

Pengkajian nyeri Pengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan metode Numeric Rating Scale (NRS) atau Wong Baker. Pada pasien yang dapat menggambarkan intensitas nyeri dengan angka, dapat menggunakan Numeric Rating Scale. Ada 4 tingkatan nyeri dengan menggunakan metode NRS, 0 menggambarkan tidak ada nyeri, 1 sampai 3 menggambarkan nyeri ringan, 4 sampai 6 menyatakan nyeri sedang, dan 7 sampai 10 menggambarkan nyeri berat. Sedangkan pada pasien yang tidak bisa mendeskripsikan nyeri dengan angka, dapat menggunakan metode Wong Baker, yaitu dengan gambar ekspresi wajah. Bila terdapat nyeri pada pasien, dan dilakukan intervensi, maka perlu dilakukan asesmen ulang nyeri. Asesmen ulang nyeri berisi tanggal dan pukul asesmen, skor nyeri, tanda vital, intervensi farmakologi (nama obat, rute, dan frekuensi pemberian), intervensi non farmakologi, nama dan tanda tangan perawat, serta waktu kaji ulang berikutnya. Untuk waktu kaji ulang dilakukan 15 menit setelah intervensi obat injeksi, 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya. Untuk skor nyeri 1 sampai 3 dilakukan pengkajian ulang setiap shift, |14


untuk skor nyeri 4 sampai 6 dilakukan setiap 3 jam, dan untuk skor nyeri 7 sampai 10 dilakukan setiap 1 jam. Pengkajian dihentikan jika skor nyeri pasien mencapai skor 0. 9.

Pengkajian risiko jatuh Pengkajian resiko jatuh menggunakan metode Morse Falls Scale. Penilaian meliputi riwayat jatuh, diagnosis medis sekunder lebih dari 1, penggunaan alat bantu jalan, cara berjalan, status mental pasien, dan penggunaan terapi heparin lock atau intravena. Terdapat tiga kategori, untuk skor 0 sampai 24 pasien tidak berisiko jatuh, untuk skor 25 sampai 45 pasien berisiko jatuh rendah hingga sedang, dan untuk skor di atas 45 pasien berisiko tinggi untuk jatuh.

10. Status fungsional Status fungsional pasien di rawat inap dinilai dengan menggunakan Index Katz. Ada 6 aktivitas yang dinilai pada Index Katz, yaitu mandi, memakai baju, toileting, berpindah tempat, kontinensia, dan makan. Jika skor pasien 0, menandakan pasien sangat tergantung. Skor 4 menggambarkan ketergantungan sedang, dan skor 6 menggambarkan mandiri. 11. Kebutuhan edukasi Pasien dan keluarga di rawat inap akan mendapatkan edukasi terintegrasi oleh PPA yang berkompeten. Topik edukasi yang diberikan antara lain pengertian diagnosa, tanda dan gejala penyakit, penatalaksanaan penyakit, prosedur diagnostik, prosedur pemberian obat selama di rawat inap, efek samping obat, interaksi obat dengan makanan, program diet dan nutrisi, manajemen nyeri jika pasien mengalami nyeri, risiko jatuh, dan rencana pemulangan serta waktu kontrol dan penggunaan obat-obatan di rumah. Pasien juga dijelaskan mengenai cuci tangan yang benar dan penggunaan alat pelindng diri seperti masker dan sarung tangan jika dibutuhkan. 12. Laboratorium 13. EKG 14. Radiologi 15. Obat-obatan

B. Asesmen Awal Medis Asesmen awal medis yang dilakukan oleh dokter, meliputi: 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang 3. Riwayat penyakit dahulu |15


4. Riwayat penyakit keluarga 5. Riwayat alergi. 6. Pemeriksaan fisik 7. Pemeriksaan penunjang 8. Diagnosis kerja dan diagnosis banding 9. Rencana terapi

Hasil asesmen awal medis pasien ditulis dalam format SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planning). Subyektif , terdiri dari: 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat penyakit keluarga 5. Riwayat alergi. Obyektif, terdiri dari: 1. Hasil pemeriksaan fisik pasien. 2. Pemeriksaan penunjang seperti EKG, radiologi, laboratorium. Asesmen, terdiri dari: 1. Diagnosa kerja 2. Diagnosa banding Planning, terdiri dari: 

Rencana terapi (terapi dan tindakan dokter)

Jika dalam proses asesmen awal medis ditemukan kebutuhan asesmen lain, seperti permasalahan gigi, pendengaran, mata, atau rehabilitasi medis, pasien akan dirujuk ke profesi terkait baik di dalam maupun ke luar rumah sakit.

C. Asesmen Populasi Tertentu Asesmen populasi tertentu ditujukan untuk pasien lanjut usia yang lemah, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, serta pasien dengan sakit terminal. Pasien lanjut usia yang lemah dilakukan assemen awal dan asesmen ulang risiko jatuh. Asesmen ulang risiko jatuh pada pasien lanjut usia yang lemah dilakukan setiap 24 jam. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang nyeri sesuai panduan asesmen nyeri.

|16


Untuk pasien dengan sakit terminal, dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang baik untuk pasien maupun untuk keluarga. Asesmen pasien terminal dan keluarga meliputi: - Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas: kegawatan pernapasan, kehilangan tonus otot, rasa nyeri, dan perlambatan sirkulasi - Faktor yang membangkitkan atau meningkatkan gejala - Respon pasien terhadap manajemen gejala - Orientasi spiritual pasien dan keluarga - Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga - Status psikososial pasien dan keluarga: orang yang ingin dihubungi, rencana perawatan selanjutnya, reaksi pasien dan keluarga pasien terhadap penyakit - Kebutuhan dukungan bagi pasien - Kebutuhan pelayanan lain seperti donasi organ atau autopsi - Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan

D. Asesmen Ulang Keperawatan Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses asesmen keperawatan yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan (PPNI, 1999). Tujuan asesmen keperawatan pasien adalah sebagai berikut 1.

Mengidentifikasi dan memprioritaskan masalah

2.

Memilih dan membuat intervensi keperawatan

3.

Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan

4.

Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses

keperawatan dalam 24 jam untuk kasus non akut. Pada kasus akut atau terjadi perubahan mendadak dapat dilakukan lebih dari sekali dalam 24 jam tergantung kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap, yaitu 1. Pengkajian 2. Diagnosis keperawatan 3. Perencanaan (intervensi) 4. Pelaksanaan (implementasi) 5. Evaluasi |17


Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai dengan SK Dirjen Pelayanan Medik tahun 1993, terdiri dari: a.

Standar I: pengkajian keperawatan : -

Identitas Pasien meliputi

nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama,

pekerjaan, status sosial, status perkawinan, sosial ekonomi, budaya, kewarganegaraan, status mental (kooperatif atau tidak). -

Masalah kesehatan sekarang meliputi kapan timbulnya, mendadak atau bertahap, gejala terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluhan.

-

Riwayat kesehatan dahulu meliputi pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat operasi, riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok, alkohol, kafein,dll.

-

Riwayat penyakit keluargauntuk menentukan pasien ini memiliki risiko penyakit genetika dengan tujuan pencegahan penyakit.

-

Riwayat psikososial meliputi sistem pendukung klien (teman, pasangan, anakanak, anggota keluarga lain, teman dekat)

-

Kesehatan spiritual, untuk tinjau tentang keyakinan pasien mengenai kehidupan pasien.

-

Pengkajian fisik terkait keadaan umum tampak sakit ringan atau berat, pengukuran berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda vital pasien, pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan setiap sistem organ dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

a.

Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit pasien

Standar II: diagnosis keperawatan: dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.

b.

Standar III: perencanaan keperawatan: disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, komponennya meliputi: -

Prioritas masalah, dengan kriteria: masalah-masalah yang mengancam kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.

-

Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur, bisa dicapai, realistik, ada batas waktu

-

Rencana tindakan: disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternatif tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan

|18


peraturan yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. c.

Standar IV: intervensi keperawatan: pelaksanaan rencana tindakan agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal dengan criteria sebagai berikut -

Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

-

Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien

-

Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga

-

Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

-

Menggunakan sumber daya yang ada

-

Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik

-

Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien

-

Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien

-

Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien

-

Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

-

Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

-

Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar meliputi: 1) Memenuhi kebutuhan oksigen 2) Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit: Pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan, nafsu makan pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari, rasa haus, mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edema atau tidak. 3) Memenuhi kebutuhan eliminasi meliputti frekuensi buang air kecil, warna bak, jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistensi 4) Memenuhi kebutuhan keamanan, rasa takut pada pasien 5) Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa nyeri (lihat manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu 6) Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur: jumlah tidur, pengggunaan obat tidur 7) Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani meliputi kebutuhan olahraga, keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari 8) Memenuhi kebutuhan spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadah di rumah sakit

|19


9) Memenuhi kebutuhan emosional : nilai wajah tegang pada pasien, bingung, cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri, kontak mata 10) Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau tidak, pembicaraan koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik diri secara sosial atau tidak, apatis 11) Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis 12) Memenuhi kebutuhan Pengobatan dan membantu proses penyembuhan 13) Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit, pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang obat 14) Memenuhi kebutuhan rehabilitasi d.

Standar V: evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana

e.

Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien di rawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan.Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan waktunya.

E. Asesmen Ulang Medis Asesmen ulang medis dilakukan minimal satu kali dalam waktu 24 jamuntuk kasus non akut. Pada kasus akut atau terjadi perubahan mendadak dapat dilakukan lebih dari sekali dalam 24 jam tergantung kondisi pasien. Asesmen ulang berisikan perkembangan kesehatan pasien dari waktu ke waktu yang dipantau oleh DPJP dan tim pemberi pelayanan lainnya yang dicatat didalam catatan pemantauan pasien terintegrasi. Pengisian asesmen ulang medis menggunakan format SOAP. Anamnesis Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan anamnesis yang berisi 4 pokok pikirandan dilakukan setiap 24 jam sekali oleh tenaga medis: 1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS): keluhan utama atau keluhan saat dilakukan asesmen ulang misal: demam, sesak nafas, nyeri. Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara sistematis dengan menggunakan 7 butir mutiara anamnesis, yaitu: b. Lokasi (dimana?menyebar atau tidak?) c. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama) d. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?) e. Kualitas keluhan (rasa seperti apa?) f. Faktor-faktor yang memperberat keluhan g. Analisis sistem yang menyertai keluhan yang sama |20


2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes) , perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga. Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit menular. 4. Riwayat Sosial dan Ekonomi. Untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan, pekerjaan, pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat-obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan, dan kepercayaan). Pemeriksaan Fisik 4 Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan yang lain. 2. Palpasi Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, contoh: temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. 3. Perkusi Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk menghasilkan suara, tujuannya untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Hasil suara yang dihasilkan: sonor: suara perkusi jaringan normal, redup: suara perkusi jaringan yang padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di daerah jantung atau hepar, hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih berongga. 4. Auskultasi Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Suara yang tidak normal dibagi menjadi rales, ronchi, wheezing, dan pleural friction rub. Rales adalah suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus pernapasan mengembang pada inspirasi. Ronchi adalah nada rendah dan sangat kasar |21


terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Wheezing adalah bunyi yang terdengar memekik pada fase ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub adalah bunyi yang terdengar kering seperti suara amplas pada kayu. Pemeriksaan Tanda vital: Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu Pemeriksaan fisik Head to Toe 1. Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit kepala kotor 2. Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan 3. Sclera dan konjungtiva: ikterik, anemis 4. Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung, pernapasan cuping hidung 5. Kesimetrisan lipatan nasolabial 6. Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi adanya karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor, tonsil: terdapat pembesaran tonsil, hiperemis. Faring: kemerahan, sekret 7. Kelenjar getah bening: pembesaran 8. Kelenjar tiroid: pembesaran 9. Dada dan punggung: -

Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan

-

Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil fremitrus

-

Perkusi: suara paru

-

Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop

10. Abdomen: -

Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, ada massa atau tidak

-

Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras dan panjang disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal, peristaltik berkurang pada ileus paralitik.

-

Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi terhadap seluruh dinding perut untuk melihat adanya peritonitis, pankreatitis. Adanya massa/tumor, turgor kulit pasien, nyeri tekan

11. Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan Diagnosa Diagnosa berisi diagnosa primer dan sekunder.

|22


Rencana Terapi Berisi rencana pengobatan lanjutan dan juga rencana pemulangan pasien.

F. Asesmen Ulang Gizi Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu, berdasarkan hasil asesmen awal.

Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen gizi di rawat jalan adalah sebagai berikut:

Pasien Rawat Jalan Poliklinik

Poliklinik

Skrining gizi awal oleh perawat

Pasien malnutrisi dan kondisi khusus dikirim ke dietisien Konseling gizi oleh dietisien

Sedangkan proses asesmen gizi di ruang rawat inap merupakan serangkaian kegiatan yang berulang (siklus), sebagai berikut:

|23


Asesmen / Pengkajian ulang gizi terdiri dari: 1. Anamnesis riwayat gizi Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan data kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan ketersediaan makanan di lingkungan pasien. Gambaran asupan makanan dapat digali melalui anamnesis kualitatif dan kuantitatif. a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan. b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari melalui recall makanan 24 jam dengan alat bantu food model. Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. 2. Data Biokimia Tes Data biokimia meliputi a. Hasil pemeriksaan laboratorium, b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, c. Status metabolik dan d. Gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi. Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk penggunaan

suplemen, pemeriksaan fisik, dan sebagainya.

Disamping itu proses penyakit, tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan. 3. Medis dan prosedur (termasuk data laboratorium) 4. Pengukuran antropometri Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1. Pengukuran TB (tinggi badan) 2. Pengukuran BB (berat badan) 3. Tinggi lutut 4. Rentang lengan 5. Lingkar lengan atas (LiLA) 6. Tebal lipatan kulit (Skinfold) |24


7. Lingkar kepala 8. Lingkar dada 9. Lingkar pinggang 10. Lingkar pinggul 11. Indeks Massa Tubuh (IMT) Pengukuran berat badan pada pasien rawat inap adalah hal yang paling mudah dilakukan.Sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan pengukuran berat badan secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari. 5. Pemeriksaan fisik klinis Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta wawancara. Contoh: edema, ascites, kondisi gigi geligi, massa otot yang hilang, lemak tubuh yang menumpuk. 6. Riwayat personal Data riwayat personal meliputi: a. Riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi, b. Sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah, dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial Rriwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi, riwayat penyakit keluarga, status kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif contoh pada pasien stroke c. Data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan 7. Memberikan terapi diet sesuai kondisi pasien 8. Edukasi gizi terhadap pasien dan keluarga sesuai dengan kondisi pasien dan terapi diet yang diberikan 9. Evaluasi terapi diet yang diberikan

G. Asesmen Ulang Apoteker Asesmen ulang apoteker pada dasarnya adalah melaksanakan program farmasi klinik di perawatan dalam rangka pelayanan yang berbasis pada pasien. Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian terpadu dari perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional kesehatan lain yang

|25


secara langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi farmasi klinik memerlukan asesmen antardisiplin. Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam program rumah sakit, yaitu: 1.

Pemantauan terapi obat (PTO)

2.

Evaluasi pemantauan obat (EPO)

3.

Penanganan bahan sitotoksik

4.

Pelayanan di unit perawatan kritis

5.

Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit

6.

Sentra informasi obat

7.

Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)

8.

Program edukasi in-service bagi apoteker, dokter, perawat

Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu fungsi dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita, konsultasi dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu, interpretasi resep/obat, pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan perawat tentang regimen obat penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi pasien, konseling pasien yang dibebaskan dari rumah sakit, dan pelayanan farmakokinetik klinik. Pelayanan kefarmasian di rumah sakit adalah pendekatan profesional yang bertanggung jawab dalam menjamin penggunaan obat dan alat kesehatan sesuai indikasi, efektif, aman, dan terjangkau oleh pasien melalui penerapan pengetahuan, keahlian, keterampilan dan perilaku apoteker serta bekerja sama dengan pasien dan profesi kesehatan lainnya. Kegiatannya meliputi a.

Pengkajian resep Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan istrasi, persyaratan farmasi dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. Persyaratan istrasi meliputi: 1. Nama, umur, jenis kelamin dan berat badan pasien 2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter 3. Tanggal resep 4. Ruangan/unit asal resep Persyaratan farmasi meliputi: 1. Bentuk dan kekuatan sediaan

|26


2. Dosis dan jumlah obat 3. Stabilitas dan ketersediaan 4. Aturan, cara dan teknik penggunaan Persyaratan klinis meliputi: 1. Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat 2. Duplikasi pengobatan 3. Alergi, interaksi dan efek samping obat 4. Kontra indikasi 5. Efek aditif b.

Dispensing Merupakan kegiatan pelayanan yang dimulai dari tahap validasi, interpretasi, menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket, penyerahan obat dengan pemberian informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi. Tujuan: 1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman 2. Menyediakan nutrisi bagi penderita yang tidak dapat menerima makanan secara oral atauemperal 3. Menurunkan total biaya obat

c.

Pemantauan dan pelaporan efek samping obat Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi. Tujuan: 1. Menemukan ESO (efek samping obat) sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang. 2. Menentukan frekuensi dan insidensi efek samping obat yang sudah dikenal sekali, yang baru saja ditemukan. 3. Mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkan/mempengaruhi timbulnya efek samping obat atau mempengaruhi angka kejadian dan hebatnya efek samping obat. Faktor yang perlu diperhatikan antara lain; 1. Kerjasama dengan panitia farmasi dan terapi dan ruang gawat 2. Ketersediaan formulir monitoring efek samping obat

d.

Pelayanan Informasi Obat

|27


Merupakan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh apoteker untuk memberikan informasi secara akurat, tidak bias dan terkini kepada dokter, apoteker, perawat, profesi kesehatan lain dan pasien. e.

Konseling Merupakan suatu proses yang sistematik untuk mengidentifikasi dan penyelesaian masalah pasien yang berkaitan dengan pengambilan dan penggunaan obat pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Tujuan konseling adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai obat kepada pasien dan tenaga kesehatan mengenai nama obat, tujuan pengobatan, jadwal pengobatan, cara menggunakan obat, lama penggunaan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas, cara penyimpanan obat dan penggunaan obat-obat lain. Faktor yang perlu diperhatikan: 1. Kriteria Pasien Pasien rujukan dokter, pasien dengan penyakit kronis, pasien dengan obat yang berindeks terapetik sempit dan polifarmasi, pasien geriatrik, pasien pulang. 2. Sarana dan prasarana Ruangan khusus, kartu pasien/catatan konseling 3. Pemantauan kadar obat dalam darah Melakukan pemeriksaan kadar beberapa obat tertentu atas permintaan dari dokter yang merawat karena indeks terpai yang sempit Tujuannya adalah untuk -

Mengatur kadar obat dalam darah

-

Memberikan rekomendasi pada dokter yang merawat

4. Ronde/ Visite Pasien Merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuannya adalah untuk -

Pemilihan obat

-

Menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik

-

Menilai kemajuan pasien

-

Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain

Kegiatan: |28


a) Apoteker harus memperhatikan diri dan menerangkan tujuan dari kunjungan tersebut ke pasien b) Untuk pasien baru dirawat, apoteker harus menanyakan terapi obat terdahulu dan memperkirakan masalah yang mungkin terjadi c) Apoteker memberikan keterangan pada formulir resep untuk menjamin penggunaan obat yang benar d) Melakukan pengkajian terhadap catatan perawat akan berguna untuk pemberian obat e) Setelah kunjungan membuat catatan mengenai permasalahan dan penyelesaian masalah dalam satu buku dan buku ini digunakan oleh setiap apoteker yang berkunjung ke ruang pasien untuk menghindari pengulangan kunjungan. Faktor-Faktor yang perlu dipehatikan: -

Pengetahuan cara berkomunikasi

-

Memahami teknik edukasi

-

Mencatat perkembangan pasien

5. Pengkajian Penggunaan obat Merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman, dan terjangkau oleh pasien. Asuhan farmasi klinik di rumah sakit, meliputi beberapa tahapan, yaitu: (SOAP oleh Farmasi KARS,2015). 1. Pengumpulan data pasien (subjektif dan objektif): dari rekam medis pasien, profil pengobatan pasien/ catatan penggunaan obat, wawancara dengan pasien, keluarga, atau tenaga kesehatan lainnya. 2. Identifikasi masalah terkait obat (Asesmen): mengidentifikasi adanya drug-related problem Yaitu: a. Ada indikasi medis yang tidak diterapi b. Pemilihan obat yang tidak tepat c. Dosis yang tidak sesuai: terlalu rendah atau terlalu tinggi d. Kegagalan dalam konsumsi obat: kepatuhan pasien e. Efek samping obat f. Interaksi obat g. Penggunaan obat tanpa indikasi 3. Rekomendasi Terapi |29


Berdasarkan masalah yang teridentifikasi di atas, dapat diberikan rekomendasi terapi dengan mengubah obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, penghentian obat atau pemberian obat tambahan. 4. Lakukan pemantauan obat (hasil laboratorium, gejala klinis), edukasi pasien (cara penggunaan obat,modifikasi gaya hidup) 5. Rencana Pemantauan (Plan) Pantau hasil rekomendasi yang diberikan, yaitu: - Efek terapeutik - Efek yang tidak diharapkan - Kepatuhan pasien - Hasil terapi : kualitas hidup pasien Semua yang dilakukan dalam asuhan farmasi didokumentasikan ke dalam rekam medis pasien secara integratif bersama dengan petugas kesehatan lain.Pelaksanaan asesmen awal pasien maksimal dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk ke rumah sakit.Sedangkan untuk asesmen ulang pasien dilakukan minimal sekali dalam waktu 24 jam semenjak pasien dilakukan asesmen awal. Asesmen ulang dapat dilakukan sebelum 24 jam tergantung dari kondisi pasien. Asesmen pasien emergensi dilakukan sesegera mungkin agar masalah kegawatannya cepat teratasi sehingga terhindar dari kematian atau kondisi yang lebih buruk atau kecacatan. Petugas kesehatan yang melakukan proses asesmen pasien adalah dokter, perawat, apoteker, dietisen,petugas lain yang ditetapkan oleh direktur yang disesuaikan dengan keahlian masing-masing yang diwujudkan dalam kewenangan klinis.

|30


BAB IV DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Secara umum kegunaan rekam medis menurut DEPKES RI, yaitu: 1. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam pelayanan pengobatan dan perawatan terhadap pasien. 2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien 5. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum Asesmen ulang seluruh asuhan harus didokumentasikan di dalam rekam medis pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi (PT) dengan metode ( S/O/A/P ) yaitu subjektif, objektif, asesmen, plan. 1. Subjektif, berisi informasi tentang pasien meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau orang yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi: a.

Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah

b.

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejalanya

c.

Riwayat penyakit terdahulu

d.

Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien

e.

Riwayat alergi

f.

Riwayat sosial dan atau keluarga

g.

Tinjauan sistem organ

2. Objektif, berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan laboratorium serta hasil imajing (rontgen). 3. Asesmen, penilaian berdasarkan analisis menyeluruh dari informasi yang didapat sebelumnya untuk selanjutnya direncanakan pemberian terapi 4. Plan, berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang dibutuhkan dan akan diberikan, rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilik perkembangan kondisi pasien, serta rencana pemulangan pasien.

|31


Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat, dan ahli gizi).

Rumah Sakit Khusus Ginjal Ny.R.A. Habibie

Dr. Qania Mufliani, MM Direktur

|32


REFERENSI : 1. Materi Seminar dan Workshop Akreditasi , KARS, 2015. 2. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes RI, 2013. 3. Farmasi

Rumah

Sakit,

Teori

dan

Penerapan,

EGC,

2001

|33

Panduan Asesmen Pasien Rskg 2017 27125e

Overview 3z723u

More details 2i4a6q

Related Documents g842

Panduan Asesmen Pasien Rskg 2017 27125e

Panduan Asesmen Pasien Terminal.doc 6y5t5z

Panduan Asesmen Pasien q275o

Panduan Asesmen Pasien Terminal.docx 6120y

Panduan Asesmen Ulang Pasien 654gm

Panduan Asesmen Pasien q275o

More Documents from "wayan" 2uj5q

Woc-ikterus-neonatus 3f4ti

Pokja Bab Ii Akreditas 5f4f1d

Inter Frequency Handover 3p2c51

Apa Itu Brexit 1pa6n

Panduan Asesmen Pasien Rskg 2017 27125e

Persamaan Garis Sejajar Dan Tegak Lurus 5023f