Hasil Lengkap - Survei Simulasi Rs. Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa 4n2y28

(06 Dec 2016 s/d 08 Dec 2016) - RSU Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa - ( Berlaku Sampai Tanggal : 05 Dec 2019 ) Surveyor Assessmen Standar No urut Elemen Penilaian Skor APK.1.

APK.1.1.

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam 1 atau di luar rumah sakit.

10

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, 2 EP.2 )

5

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien 3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

5

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, 4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

5

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar 5 sebelum penerimaan pasien.

5

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan 6 tersedia.

5

Proses pendaftaran pasien rawat jalan 1 distandardisir.

5

Proses isi pasien rawat inap distandardisir. 2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)

5

Ada proses penerimaan pasien emergensi ke 3 unit rawat inap

5

Ada proses untuk menahan pasien untuk 4 observasi.

5

Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju 5 maupun diseluruh rumah sakit.

5

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan 6 pendaftaran pasien rawat jalan.

5

Petugas memahami ketentuan dan prosedur 7 tersebut serta melaksanakannya.

5

APK.1.1.1.

Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien 1 sesuai dengan kegawatannya.

5

2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.

5

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 3 kebutuhannya.

APK.1.1.2.

APK.1.1.3.

APK.1.2.

10

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 4 3,4 )

5

Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf 1 mengetahui kebutuhan pasien

5

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil 2 pemeriksaan skrining.

5

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan 3 paliatif diprioritaskan.

5

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.

5

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan 2 klinik mereka.

0

Informasi di dokumentasikan didalam rekam 3 medis.

0

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung 4 pelaksanaan secara konsisten.

5

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu isi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud 1 dan Tujuan ).

5

2

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).

5

Penjelasan meliputi informasi tentang hasil 3 pelayanan yang diharapkan. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan 4 biaya kepada pasien dan keluarganya.

APK.1.3.

APK.1.4.

5

10

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat 5 juga AP.4.1, EP 3).

5

Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.

10

Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari 2 pelayanan.

5

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari 3 hambatan dalam memberikan pelayanan

5

4 Prosedur ini telah dilaksanakan.

5

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien. 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

10 10

Staf yang tepat diikut sertakan dalam 3 pengembangan kriteria.

5

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

5

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang 5 dibutuhkan.

5

APK.2.

APK.2.1.

APK.3.

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di 6 unit tersebut.

5

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam 1 maksud dan tujuan di atas.

5

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat 2 di rumah sakit.

5

Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan 3 pasien.

5

Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan 4 HPK 2.1, EP 2)

5

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)

5

Staf tersebut kompeten menerima tanggung 2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.

10

Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah 3 sakit.

5

Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan 4 pasien didalam status.

5

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain 5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

5

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1 1, TKP 6.1, EP 3)

5

Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang 2 siap untuk dipulangkan.

5

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan 3 HPK.2, EP 1).

5

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, 4 EP 2 dan AP.2, EP 2).

5

5

APK.3.1.

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.

Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan 1 kelanjutan pelayanan medis.

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta 2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

APK.3.2.

5

10

5

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik 3 dan badan dari mana pasien berasal.

10

Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk 4 pelayanan penunjang.

5

Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP 1 sebelum pasien pulang.

2

Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.

Salinan ringkasan pelayanan pasien 3 didokumentasikan dalam rekam medis.

10

5 10

Salinan resume pasien pulang diberikan juga 4 kepada pasien

5

Salinan resume pasien pulang diberikan kepada 5 praktisi kesehatan perujuk

5

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan 6 dimasukkan ke rekam medis pasien.

APK.3.2.1.

APK.3.3.

APK.3.4.

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.

10

Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan 2 hal lain yang penting.

10

Resume pasien pulang berisi prosedur 3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.

10

Resume pasien pulang berisi medika mentosa 4 termasuk obat waktu pulang.

10

Resume pasien pulang berisi keadaan /status 5 pasien pada saat pulang.

5

Resume pasien pulang berisi instruksi untuk 6 tindak lanjut/kontrol.

10

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang 1 pertama dilaksanakan.

5

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan 2 siapa yang menjaga.

5

Rumah sakit telah menetapkan format dan isi 3 dari resume pelayanan.

5

Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud 4 dengan resume saat ini.

5

Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap 5 daftar resume sesuai kebijakan.

5

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien 1 dan keluarganya.

10

Instruksi mencakup kapan kembali untuk 2 pelayanan tindak lanjut.

5

Instruksi mencakup kapan mendapatkan 3 pelayanan yang mendesak.

5

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi 4 pasien.

APK.3.5.

5

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, 1 Maksud dan Tujuan).

10

5

APK.4.

APK.4.1.

APK.4.2.

Apabila diketahui ada dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 2 dan 2).

5

Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan 3 peraturan yang berlaku.

10

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).

5

Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga 2 APK.1.1.1, EP 4).

5

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan 3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)

5

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga 4 TKP.6.1, EP 3).

5

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit 5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

10

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk.

10

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima 2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

0

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 2 Resume klinis mencakup status pasien.

10 10

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakantindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga 3 APK.1.1.1, EP 4).

5

APK.4.3.

APK.4.4.

APK.5.

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 4).

5

Selama proses rujukan secara langsung semua 1 pasien selalu dimonitor.

10

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai 2 dengan kondisi pasien.

5

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang 1 menyetujui penerimaan pasien.

5

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat halhal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan 2 rumah sakit yang merujuk.

5

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat 3 alasan rujukan.

10

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses 4 rujukan.

5

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama 5 proses rujukan.

5

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat 1 inap atau kunjungan rawat jalan.

5

Transportasi disediakan atau diatur sesuai 2 dengankebutuhan dan status pasien.

10

Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan 3 pemeliharaan kendaraan.

10

Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi 4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

10

5

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 6 Maksud dan Tujuan).

5

5

uafa - ( Berlaku Sampai Tanggal : 05 Dec 2019 ) Surveyor Assessment Fakta dan Analisis

Rekomendasi

Skor 10

lenglapi skrining sesuai belum semua skrining diarahkan sesuai dengan dengan misi dan sumber daya misi rumah sakit rumah sakit

5

kebijakan belum lengkap

lengkapi kebijakan dan panduan

5

proses belum ditetapkan

dibuat suatu proses untuk melengkapi hasil tes yang diperlukan

5

belum semua test ditetapkan

agar semua tes skrining ditetapkan

5

kebijakan panduan dan prosedur belum sempurna

lengkapi kebijakan , panduan dan prosedur.

5

standarisasi belum lengkap

perbaiki standarisasi pendaftaran pasien rawat jalan.

5


perbaiki standarisasi isi pasien rawat inap..

5

proses belum terdokumentasi semua

perbaiki sistem dokumentasi

5



5

proses ada tetapi tidak terdokumentasikan


5

kebijakan dan prosedur belum sempurna

perbaiki kebijakan dan prosedur tentang penerimaan ps rawat inap dan rawat jalan.

5

bukti sosialisasi belum ada/ hanya secara lisan

lampirkan bukti sosialisasi.

5

belum semu terdokumentasi

perbaiki program dan pendokumentasian

5

bukti pelatihan belum lengkap

lampirkan bukti pelatihan Triase.

5 10

belum semua didokumentasikan

perbaiki proses penatalaksanaan

5

pasien yg menentukan tujuannya kemana

rumah sakit hrs melakukan skrining utk menentukan tujuan pelayanan pasien yang diperlukan

5


agar penetapan pemilihan jenis pelayanan didokumentasikan

5


agar diperbaiki penetapan prioritas

5

kebijakan dan prosedur belum lengkap

lengkapi kebijakan dan prosedur.

5

alasan penundaan belum diinformasikan

buat kebijakan dan panduan tentang pemberian informasi penundaan dengan alternatifnya

0

belum ada pendokumentasian

lengkapi dokumen untuk informasi penundaan

0

pelaksanaan belum konsisten

lengkapi kebijakan dan prosedur

5


perbaiki pendokumentasian pemberian informasi

5


perbaiki pendokumentasian pemberian informasi tentang pelayanan yang ditawarkan

5

penjelasan tentang hasil pelayanan yg diharapkan kurang sempurna pendokumentasiannya

sempurnakan pendokumentasian penjelasan tentang hasil pelayanan yg diharapkan.

5

10

belum semua terdokumentasi

lengkapi pendokumentasian mengenai informasi

5

10

prosedur kurang lengkap

lengkapi prosedur untuk mengatasi hambatan yg ada di rumah sakit

5


lengkapi prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan

5


lengkapi pendokumentasian tentang prosedur

5

10 10

bukti keterlibatan staf belum ada

lampirkan bukti keterlibatan staf ketika melakukan pengembangan kriteria.

5

agar dilengkapi pendataan dan pendokumentasian tentang staf yang ikut belum semua staf terdokumentasi ikut pelatihan pelatihan

5


5

lengkapi pendokumentasian


lengkapi kriteria

5

kebijakan/panduan dan prosedur kurang sempurna, tetapi pelaksanaan sudah berjalan

perbaiki kebijakan/panduan dan prosedur

5

kebijakan /panduan dan SPO belum sempurna ttp pelaksanaan sdh berjalan

sempurnakan kebijakan/panduan dan SPO transfer pasien

5


sempurnakan kebijakan/panduan dan SPO

5

dokumentasi belum lengkap

bukti kesinambungan didokumentasikan

5

kebijakan utk mengenalkan DPJP belum sempurna

sempurnakan kebijakan mengenai DPJP hrs dikenalkan dan bukti sdh dikenalkan dilampirkan.

5

10 sosialisasi dan orientasi staf belum dibukukan

lengkapi bukti orientasi dan sosialisasi staf

5

tidak semua DPJP menuliskan SOAP

DPJP harus menulis SOAP utk melengkapi dokumen asuhan.

5



5


agar didokumentasikan status kesehatan pasien selanjutnya

5


tingkatkan pendokumentasian

5

belum ada discharge plan pada awal ps masuk

dircharge plane dibuat di form asesmen awal

5


lengkapi kriteria pemulangan, rijuk dan pemulangan

5

belum semua diatur dalam kebijakan

lengkapi kebijakan dannprosedur

5

10

belum semua proses identifikasi didokumentasikan


5

10 pelaksanaan sudah tetapi kebijakan yg blm sempurna

sempurnakan kebijakan.

5 10

belum semua resume berisi rencana tindak lanjut

lengkapi aturan mengenai isi resume pulang dan dilaksanakana

5 10

belum semua resume pasien diberikn pada pasien pulang

agar ditingkatkan pemberian resume pasien saat pulang

5

belum semua resume yang diberikan pada perujuk didokumentasikan

pendokumentasian pengembalian resume berlaku pada semua pasien

5


lengkapi kebijakan dan prosedur dan dilaksanakan

5

10 10

10 10 belum semua terdokumentasi


5 10

kebijakan/panduan dan SPO belum lengkap


5


lengkapi kebijakan dan dilaksanakan

5

format belum sempurna

perbaiki format utk resume rawat jalan.

5

panduan belum lengkap

perbaiki pedoman dan pelaksanaan

5

pelaksanaan belum teratur

perbaiki panduan dan pelaksanaan

5

10 dokumentasi belum lengkap

perbaiki pendokumentasian

5



5

10

penatalaksanaan belum sempurna


5

belum terdokumentasikan semua pemberitahuan kepada dokter keluarga

agar didokumentasikan komunikasi dengan dokter keluarganya

5 10

belum semua terdokumentasi kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan perbaiki pendokumentasian

5

pendokumentasian belum lengkap

5


agar didokumentasikan proses penunjukan staf yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa belum terdokumentasikan orang yang ditunjuk yang dibutuhkan selama untuk bertanggung jawab selama proses rujukan transportasi

5

belum terdokumentasikan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan

5


10

10

belum ada kerjasama resmi

buat mou dengan rumah sakit penerima

0

10 10 agar ditingkatkan pendokumentasian semua tindakan dan prosedur yang belum semua resume klinis berisi semua telah dilakukan kedalam tindakan atau prosedur lain yang telah dilakukan resume klinis

5

belum semua resume klinis berisi kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

agar ditingkatkan pendokumentasian

5 10

belum semua staf terbukti kualifiaksi nya

lengkapi bukti kualifikasi

5


lengkapi dokumen tentang nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui

5



5 10

belum semua rekam medis pasien mendokumentasikan kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan

agar lebih ditingkatkan pendokumentasian kondisi khusus pasien di rekam medis pasien yang dirujuk

agar lebih ditingkatkan pendokumentasian segala belum semua rekam medis mendokumentasikan perubahan kondisi pasien perubahan kondisi pasien selama rujukan selama proses rujukan


lengkapi dokumentasi tentang penilaian

5

5

5 10

10

10

belum semua kendaraan memadai

buat kontarak dengan penyedia jasa

agar lebih ditingkatkan pendokumentasian proses untuk monitor kualitas dan belum terdokumentasi semua proses untuk keamanan transportasi yang memonitor kualitas dan keamanan transportasi disediakan atau dikelola yang disediakan dan dikelola rumah sakit rumah sakit

5

5

Fakta dan Analisis

Counselor Assessment Rekomendasi

belum semua skrining diarahkan sesuai dengan lenglapi skrining sesuai dengan misi dan sumber misi rumah sakit daya rumah sakit



proses belum ditetapkan

dibuat suatu proses untuk melengkapi hasil tes yang diperlukan

belum semua test ditetapkan

agar semua tes skrining ditetapkan

kebijakan panduan dan prosedur belum sempurna

lengkapi kebijakan , panduan dan prosedur.


perbaiki standarisasi pendaftaran pasien rawat jalan.


perbaiki standarisasi isi pasien rawat inap..





proses ada tetapi tidak terdokumentasikan


kebijakan dan prosedur belum sempurna

perbaiki kebijakan dan prosedur tentang penerimaan ps rawat inap dan rawat jalan.

bukti sosialisasi belum ada/ hanya secara lisan

lampirkan bukti sosialisasi.

belum semu terdokumentasi

perbaiki program dan pendokumentasian

bukti pelatihan belum lengkap

lampirkan bukti pelatihan Triase.



pasien yg menentukan tujuannya kemana

rumah sakit hrs melakukan skrining utk menentukan tujuan pelayanan pasien yang diperlukan


agar penetapan pemilihan jenis pelayanan didokumentasikan


agar diperbaiki penetapan prioritas

kebijakan dan prosedur belum lengkap

lengkapi kebijakan dan prosedur.

alasan penundaan belum diinformasikan

buat kebijakan dan panduan tentang pemberian informasi penundaan dengan alternatifnya

belum ada pendokumentasian

lengkapi dokumen untuk informasi penundaan

pelaksanaan belum konsisten



perbaiki pendokumentasian pemberian informasi


perbaiki pendokumentasian pemberian informasi tentang pelayanan yang ditawarkan

penjelasan tentang hasil pelayanan yg diharapkan kurang sempurna pendokumentasiannya

sempurnakan pendokumentasian penjelasan tentang hasil pelayanan yg diharapkan.


lengkapi pendokumentasian mengenai informasi


lengkapi prosedur untuk mengatasi hambatan yg ada di rumah sakit


lengkapi prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan


lengkapi pendokumentasian tentang prosedur

bukti keterlibatan staf belum ada

lampirkan bukti keterlibatan staf ketika melakukan pengembangan kriteria.

agar dilengkapi pendataan dan pendokumentasian tentang staf yang ikut belum semua staf terdokumentasi ikut pelatihan pelatihan




lengkapi kriteria

kebijakan/panduan dan prosedur kurang sempurna, tetapi pelaksanaan sudah berjalan

perbaiki kebijakan/panduan dan prosedur






bukti kesinambungan didokumentasikan

kebijakan utk mengenalkan DPJP belum sempurna

sempurnakan kebijakan mengenai DPJP hrs dikenalkan dan bukti sdh dikenalkan dilampirkan.

sosialisasi dan orientasi staf belum dibukukan

lengkapi bukti orientasi dan sosialisasi staf

tidak semua DPJP menuliskan SOAP

DPJP harus menulis SOAP utk melengkapi dokumen asuhan.




agar didokumentasikan status kesehatan pasien selanjutnya


tingkatkan pendokumentasian

belum ada discharge plan pada awal ps masuk

dircharge plane dibuat di form asesmen awal


lengkapi kriteria pemulangan, rijuk dan pemulangan

belum semua diatur dalam kebijakan

lengkapi kebijakan dannprosedur

belum semua proses identifikasi didokumentasikan


pelaksanaan sudah tetapi kebijakan yg blm sempurna

sempurnakan kebijakan.

belum semua resume berisi rencana tindak lanjut

lengkapi aturan mengenai isi resume pulang dan dilaksanakana

belum semua resume pasien diberikn pada pasien pulang

agar ditingkatkan pemberian resume pasien saat pulang

belum semua resume yang diberikan pada perujuk didokumentasikan

pendokumentasian pengembalian resume berlaku pada semua pasien


lengkapi kebijakan dan prosedur dan dilaksanakan



kebijakan/panduan dan SPO belum lengkap




format belum sempurna

perbaiki format utk resume rawat jalan.


perbaiki pedoman dan pelaksanaan

pelaksanaan belum teratur

perbaiki panduan dan pelaksanaan





penatalaksanaan belum sempurna


belum terdokumentasikan semua pemberitahuan kepada dokter keluarga

agar didokumentasikan komunikasi dengan dokter keluarganya

belum semua terdokumentasi kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan perbaiki pendokumentasian

pendokumentasian belum lengkap


agar didokumentasikan proses penunjukan staf yang bertanggung jawab selama proses rujukan belum terdokumentasikan orang yang ditunjuk serta perbekalan dan peralatan apa yang untuk bertanggung jawab selama proses rujukan dibutuhkan selama transportasi belum terdokumentasikan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan


belum ada kerjasama resmi

buat mou dengan rumah sakit penerima

agar ditingkatkan pendokumentasian semua belum semua resume klinis berisi semua tindakan dan prosedur yang telah dilakukan tindakan atau prosedur lain yang telah dilakukan kedalam resume klinis

belum semua resume klinis berisi kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut


belum semua staf terbukti kualifiaksi nya

lengkapi bukti kualifikasi


lengkapi dokumen tentang nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui



belum semua rekam medis pasien mendokumentasikan kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan

agar lebih ditingkatkan pendokumentasian kondisi khusus pasien di rekam medis pasien yang dirujuk

agar lebih ditingkatkan pendokumentasian belum semua rekam medis mendokumentasikan segala perubahan kondisi pasien selama proses perubahan kondisi pasien selama rujukan rujukan


lengkapi dokumentasi tentang penilaian

belum semua kendaraan memadai

buat kontarak dengan penyedia jasa

agar lebih ditingkatkan pendokumentasian belum terdokumentasi semua proses untuk proses untuk monitor kualitas dan keamanan memonitor kualitas dan keamanan transportasi transportasi yang disediakan atau dikelola yang disediakan dan dikelola rumah sakit rumah sakit

Pesan untuk Surveyor

Capaian APK 61.90%

(06 Dec 2016 s/d 08 Dec 2016) - RSU Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa - ( Berlaku Sampai Tanggal : 05 Dec 2019 ) Surveyor Assessmen Standar No urut Elemen Penilaian Skor

AP. 1.

AP. 1.1.

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus 1 diperoleh dari pasien rawat inap.

5

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus 2 diperoleh dari pasien rawat jalan.

5

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi 3 untuk asesmen.

5

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).

5

Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan 2 asesmen.

AP. 1.2.

10

Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 3 1).

5

Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 4 ditetapkan dalam kebijakan.

5

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)

5

Setiap pasien mendapat asesmen psikologis 2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.

5

Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.

5

Asesmen awal menghasilkan suatu 4 diagnosis awal.

5

AP. 1.3.

AP. 1.3.1.

AP. 1.4.

AP. 1.4.1.

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

5

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan 2 pasien.

5

Kebutuhan medis yang teridentifikasi 3 dicatat dalam rekam medis.

5

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi 4 dicatat dalam rekam medis.

5

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik 5 yang konsisten dalam semua bidang.

0

1

Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

5

Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 2 kondisinya.

5

Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi 3 dicatat sebelum tindakan.

5

Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk 1 semua jenis dan tempat pelayanan.

0

Asesmen diselesaikan dalam kerangka 2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.

0

Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah 3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

5

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 1 rumah sakit.

0

AP. 1.5.

AP. 1.5.1.

AP. 1.6.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan 2 rumah sakit.

5

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah 3 diulangi.

5

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien 4 pada saat masuk rawat inap.

5

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

5

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses 2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

5

Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 3 rawat inap.

0

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah 4 pasien dirawat inap.

5

Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).

5

Asesmen medis pasien bedah dicatat 2 sebelum operasi.

5

Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional 1 lebih lanjut. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional 2 sebagai bagian dari asesmen awal.

10

5

3

AP. 1.7.

AP. 1.8.

AP. 1.9.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.

5

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, 4 terkait asesmen risiko jatuh).

5

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran 5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).

5

Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk 6 asesmen tersebut.

5

Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga 1 PP.6, EP 1).

5

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

5

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

5

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih 1 mendalam perlu dilaksanakan

5

Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan 2 pasien

5

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang 1 diidentifikasi.

5

2

AP.1.10.

AP.1.11.

AP.2.

Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)

5

Temuan dalam asesmen didokumentasikan 3 dalam rekam medis pasien

5

Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)

5

Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam 2 medis pasien

5

Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 1 juga APK.3, EP 2)

5

Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai 2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

5

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 1 3).

5

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2 2).

5

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, 3 EP 1)

5

Dokter melakukan asesmen ulang sekurangkurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan 4 pengobatannya.

5

AP.3.

AP.4.

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang 5 bagi kasus seperti ini.

5

Asesmen ulang didokumentasikan dalam 6 rekam medis pasien.

5

Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan 1 oleh rumah sakit.

0

Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat 2 melakukan asesmen.

0

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh 3 petugas yang kompeten.

0

Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh 4 mereka yang kompeten.

0

Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan 5 KPS.10, EP 1).

5

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1 1).

5

2

AP.4.1.

Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.

Kebutuhan pasien disusun skala 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.

5

5

AP.5.

AP.5. 1.

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

5

Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

5

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan 1 peraturan.

10

Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi 2 kebutuhan

10

Pelayanan laboratorium untuk gawat 3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.

10

Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang 4 memenuhi undang-undang dan peraturan.

10

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga 5 TKP.6.1, EP 1).

10

Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat 1 juga MFK.4 dan MFK.5).

5

Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

5

Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 3 (lihat juga MFK.5, EP 2).

5

AP.5. 2.

AP.5. 3.

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga 4 MFK. 5, EP 5).

5

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 5 2; TKP.6.1, EP 1).

5

Staf laboratorium mendapat pelatihanpendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat 6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).

5

Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi 1 tes ditetapkan.

5

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga 2 KPS.4, EP 1).

5

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes 3 (lihat juga KPS.4, EP 1).

5

Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 4 memenuhi kebutuhan pasien.

5

Staf supervisor kompeten (qualified) dan 5 berpengalaman.

5

Rumah sakit menetapkan waktu yang 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

5

2

AP.5. 3.1.

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.

5

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

5

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

10

Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis 2 untuk setiap tes

AP.5. 4.

AP.5. 5.

10

Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 3 diagnostik harus dilaporkan

5

Prosedur menetapkan apa yang dicatat 4 didalam rekam medis pasien

5

Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 5 monitoring

5

Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 1 MFK.8, EP 1).

5

Program termasuk proses seleksi dan 2 pengadaan alat.

5

Program termasuk proses inventarisasi alat 3 (lihat juga MFK.8, EP 2).

5

Program termasuk inspeksi dan alat 4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

5

Program termasuk kalibrasi dan 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

5

Program termasuk monitoring dan tindak 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

5

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga 7 MFK.8.1, EP 1)

5

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1).

10

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen 2 tidak tersedia.

5

Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi 3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).

5

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang 4 akurat dan presisi.

5

Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 5 7).

5

AP.5. 6.

1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

5

Prosedur memandu pengambilan dan 2 identifikasi spesimen.

5

Prosedur memandu pengiriman, 3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.

10

Prosedur memandu penerimaan dan 4 tracking spesimen.

10

5 Prosedur dilaksanakan.

AP.5. 7.

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

10

Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 1 pemeriksaan yang dilaksanakan.

10

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil 2 pemeriksaan dilaporkan.

10

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan 3 dilaksanakan laboratorium luar.

5

Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan 4 demografi rumah sakit.

10

Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala 5 seperlunya.

AP.5. 8.

5

5

Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga 1 TPK.5, EP 1).

10

Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, 2 ditetapkan dan dilaksanakan.

10

Tanggung jawab pengawasan istrasi 3 ditetapkan dan dilaksanakan.

5

Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan 4 dan dilaksanakan.

5

Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan 5 TKP.3.3.1, EP 2).

10

Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan 6 TKP.3.3.1, EP 1). AP.5. 9.

AP.5. 9.1.

AP.5.10.

Ada program kontrol mutu untuk 1 laboratorium klinis

5

2 Program termasuk validasi metode tes

5

Program termasuk surveilens harian atas 3 hasil tes

5

Program termasuk koreksi cepat untuk 4 kekurangan

5

Program termasuk dokumentasi hasil dan 5 tindakan koreksi

5

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 6 dilaksanakan.

5

Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.

5

2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

5

1

Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol 2 mutu dari sumber luar rumah sakit

AP.5.11.

10

10

10

Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu

5

Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan 4 pembaharuan kontrak.

5

Daftar nama ahli untuk diagnostik 1 spesialistik dijaga/dipertahankan

10

AP.6.

AP.6. 1.

AP.6. 2.

Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik 2 dihubungi bila diperlukan.

10

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang 1 dan peraturan yang berlaku.

10

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman 2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.

10

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik 3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.

10

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepatwaktu dan memenuhi undang-undang dan 1 peraturan yang berlaku.

10

Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan 2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

10

Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

5

Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada 2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

10

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, 3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.

10

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 4 dan 4).

10

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga 5 MFK.5, EP 5)

10

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan 6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).

5

7

AP.6. 3.

AP.6. 4.

Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

5

Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang 1 mengarahkan atau yang mensupervisi.

5

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik 2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).

5

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 3 (lihat juga KPS.4, EP 1).

5

Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil 4 pemeriksaan

5

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga 5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)

5

Staf supervisor yang kompeten dan 6 berpengalaman yang memadai.

5

Rumah sakit menetapkan tentang harapan 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Ketepatan waktu pelaporan hasil 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, 3 EP 1).

10

5

10

AP.6. 5.

AP.6. 6.

Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)

10

Program termasuk pemilihan dan 2 pengadaan peralatan

10

Program termasuk inventarisasi peralatan 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)

10

Program termasuk inspeksi dan testing 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)

10

Program termasuk kalibrasi dan perawatan 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)

10

Program termasuk monitoring dan tindak 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)

10

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi 7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

10

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).

10

X-ray film, reagensia dan perbekalan 2 penting lain tersedia.

10

Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga 3 MFK.5, EP 2).

10

Semua perbekalan dievaluasi secara 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.

10

Semua perbekalan diberi label secara 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

AP.6. 7.

5

Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).

10

Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

5

Tanggung jawab untuk pengawasan 3 istrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

5

Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan 4 dilaksanakan.

5

AP.6. 8.

Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat 5 juga TKP.3.3, EP 4).

5

Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan 6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

5

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan 1 dilaksanakan.

5

Program kontrol mutu termasuk validasi 2 metode tes.

3

AP.6. 9.

AP.6.10.

Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.

10

5

Program kontrol mutu termasuk perbaikan 4 cepat bila ditemukan kekurangan.

10

Program kontrol mutu termasuk 5 pengetesan reagensia dan larutan.

10

Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 6 perbaikan.

10

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan 1 oleh rumah sakit

10

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit 2 radiologi di luar rumah sakit.

5

Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 3 berdasarkan hasil kontrol mutu

5

Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau 4 pembaharuan perjanjian.

5

Rumah sakit memelihara daftar para ahli 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.

10

2

Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.

10


Rekomendasi

Skor

sudah dibuat namun belum lengkap


5



5


lengkapi kebijakan

5

belum dibuat semua disiplin

lengkapi rincian isi minimal

5

10


lengkapi kebijakan

5


lengkapi kebijakan

5

belum semua mendapat asesmen


5



5



5



5



5



5



5



5

belum ada kebijakan dan prosedur


0



5



5



5

belum ada penetapan kerangka waktu

buat kebijakan dan prosedur

0

belum didokumentasikan


0



5

waktu asesmen awal medik tidak ada


0



5



5



5



5

lokasi belum seragam

perbaiki formulir rekam medis

5



0



5



5


agar ditingkatkan pendokumentasian asesmen medik pra operasi

5

10


agar ditingkatkan pendokumentasian risiko nutrisional

5

belum semua pasien dengan risiko mendapat asesmen

lengkapi pendokumentasian asesmen

5

belum semua staf mengerti tentang kriteria asesmen risiko jatuh

lakukan sosialisasi asesmen risiko jatuh kepada semua staf rumah sakit

5

bukti lanjutan dari asesmen awal risiko jatuh kurang sempurna

lengkapi lanjutan dari asesmen awal risiko jatuh

5


agar ditingkatkan pendokumentasian asesmen

5


agar ditingkatkan pendokumentasian skrining

5

assmen lebih lanjut belum lengkap

perbaiki panduan asesmen dan manajemen rasa sakit

5

asesmen lanjutan nyeri belum lengkap

lengkapi asesmen nyeri

5

ketentuan mengenai kriteria asesmen tambahan lengkapi ketentuan mengenai kurang lengkap kriteria asesmen tambahan

5

belum semua dipenuhi

asesmen dilengkapi untuk populasi pasien dengan kebutuhan khusus

5

kebijakan/panduan /prosedur pasien yg akan meninggal belum lengkap

perbaiki kebijakan/panduan /prosedur pasien yg akan meninggal

5


perbaiki pengelolaan temuan yang diarahkan pada pelayanan yang diberikan

5


perbaiki sistem pendokumentasian asesmen

5



5


perbaiki sistem pendokumentasian asesmen khusus

5

proses identifikasi pasien dengan pemulangan kritis kurang lengkap

pemulangan kritis dapat dimasukkan kedalam asesmen awal

5

tindak lanjut yg dilakukan

bila ada pd waktu asesmen awal, maka tindak lanjut pemulangan kritis dpt dilakukan

5



5

asesmen ulang belum terdokumentasi

perbaiki sistem pendokumentasian berkaitan dengan asesmen ulang

5

belum semua dilakukan dalam interval yang ditentukan

perbaiki kebijakan interval asesmen ulang dan didokumentasikan

5



5



lakukan dokumentasi di belum semua mendokumentasikan secara SOAP rekam medis dg SOAP

5 5

belum ada penetapan siapa yang dapat melakukan asesmen

dibuat kebijakan dan panduan tentang siapa yang dapat melakukan asesmen

0



0



0



0

belum semua melakukan asesmen dgn SOAP

asesmen dilakukan dgn cara SOAP

5

kebijakan/panduan/SOP kurang sempurna

perbaiki kebijakan/panduan /SOP utk analisa pasien dan diintegrasikan.

5

tidak semua PPA nya dilibatkan

ketika menganalisa ps harus melibatkan semua PPA

5

kebijakan penentuan skala prioritas kebutuhan pasien, kurang lengkap

tentukan dalam kebijakan bagaimana cara menilai skala prioritas pasien dan lampirkan buktinya

5

bukti keterlibatan keluarga kurang lengkap

lampirkan bukti form pasien/keluarga diberikan informasi tentang hasil asesmen dan diagnosa yg sudah ditetapkan

5

bukti pemberian informasi tidak selalu disertakan

perbaiki sistem informasi dan pendokumentasian edukasi

5

10

10

10

surat perjanjian kerjasama sudah kadaluarsa

perbaharui surat perjanjian kaerjasama

tdd

10

10

program kurang lengkap

lengkapi program keselamatan/keamanan lab

5

belum ada tindak lanjut

lengkapi program dengan tindak lanjut

5

kebijakan dan prosedur kurang lengkap


5

lengkapi proses dan atau proses dan peralatan belum semua diidentifikasi peralatan

5

program orientasi kurang lengkap

perbaiki program orientasi utk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja, orientasi bukan hanya utk staf yg baru tetapi juga utk staf yg lama

5

bukti sosialisasi belum lengkap

lengkapi bukti pelatihan prosedur baru

5

belum semua ditetapkan sesiuai kompetensi

lengkapi penetapan

5

belum terdokumentasi bukti kompetensi staf

lengkapi dokumen pelatihan kompetensi staf

5

dokumentasi kompetensi belum lengkap


5

pola ketenagaan kurang lengkap

lampirkan pola ketenagaan berapa yg hrs dipenuhi dan kondisi saat ini berapa

5

lengkapi dokumen pelatihan belum semua bukti kompetensi terdokumentasi kompetensi staf

5

belum semua kerangka waktu ditetapkan


5

monitoring belum dilakukan

lakukan monitoring ketepatan waktu melaporkan hsl pemeriksaan yg urgen

5


lengkapi pendokumentasian kerangka waktu yang sesuai kebutuhan pasien

5

10

10

SOP kurang sempurna

sempurnakan SOP oleh siapa dan kepada siapa lap hasil kritis disampaikan

5

belum lengkap kebijakan

lengkapi panduan

5

bukti monitoring belum lengkap

lengkapi bukti monitoring

5

bukti pelaksanaan belum lengkap

lengkapi bukti pengelolaan peralatan laboratorium

5

bukti proses belum lengkap

lengkapi bukti peroses

5

belum semua proses inventarisasi alat didokumentasikan

lengkapi proses inventarisaasi

5

belum semua proses inspeksi pengetesan didokumentasikan

lengkapi program dan proses

5


lengkapi dokumen

5

belum semua proses monitor dan kalibrasi didokumentasikan

lengkapi program monitor dan tindak lanjut

5


lengkapi dokumentasi semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

5 10

SOP kurang sempurna

sempurnakan SOP bila reagensia esensial tdk tersedia

5

belum semua sesuai pedoman pembuatny

agar semua sesuai pedoman dari pembuatnya

5

belum semua kepatuhan terhadap pedoman didokumentasikan

lengkpai pendokumentasian

5

belum semua reagensia dan larutan diberi label akurat lengkapi pelabelan yg akurat

5

prosedur belum lengkap


5

belum semua spesimen teridentifikasi seperti ketentuan

sempurnakan sistem identifikasi spesimen

5 10 10

belum semua prosedur dilaksanakan

laksanakan semua prosedur

5

10

10

10


lengkapi prosedur untuk pemeriksaan dari laboratorium luar

5 10

ketentuan rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala kurang sempurna

perbaiki ketentuan rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

5

10

10 bukti tanggung jawab blm lengkap

lampirkan bukti tanggung jawab

5

bukti tanggung jawab blm lengkap


5

10

10 program belum berjalan sempurna

sempurnakan program kmd dijalankan.

5

program validasi metode test kurang lengkap

lengkapi program validasi metode test

5


lengkapi penyusunana program

5


lengkapi propgram untuk koreksi cepat

5

belum semua didokumetasikan

lengkapi dokumen

5

regulasi program mutu lab belum sempurna

sempurnakan regulasi program mutu laboratorium yg mencakup elemen program a sd e

5


dokumentasi keikutsertaan agar dilengkapi

5


lengkapi dokumen

5

10

10

belum semua bukti kompetensi terdokumentasi bukti kompetensi dilengkapi

5


5

tdd

lengkapi dokumentasi

10

tdd

10

10

10

10

10

10

program keamanan radiasi kurang sempurna, tetapi pelaksanaan sdh berjalan

lengkapi program keamanan radiasi dan dilaksanakan sesuai dengan program

5

10

10

10

10

program orientasi belum sempurna

perbaiki program orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan radiasi, program bukan untuk staf yg baru ttp juga staf yg sdh lama bekerja

5


lengkapi bukti sosialisasi

5

penetapan staf belum lengkap kriterianya


5



5



5



5



5



5

10


lampirkan bukti monitoring pelaporan hasil kasus cito

5

10

10 10 10 10

10 10

10

10 10

10 10

belum semua diberi label lengkap

lengkapi pelabelan

5

10


lampirkan bukti tanggung jawab pengembangan.pelaksanaan dan mempertahankan kebijakan dan prosedur.

5



5



5

prosedur dab kebijakan belum lengkap

lengkapi prosedur

5



5

program kontrol mutu dilengkapi

sempurnakan program kontrol mutu

5 10


sempurnakan program kontrol mutu, pengawasan harian hasil pemeriksaan imaging.

5

10 10

10

10


5


5


5

tdd


10

tdd

10

Fakta dan Analisis







lengkapi kebijakan

belum dibuat semua disiplin

lengkapi rincian isi minimal


lengkapi kebijakan


lengkapi kebijakan

























belum ada penetapan kerangka waktu


belum didokumentasikan














lokasi belum seragam

perbaiki formulir rekam medis








agar ditingkatkan pendokumentasian asesmen medik pra operasi


agar ditingkatkan pendokumentasian risiko nutrisional

belum semua pasien dengan risiko mendapat asesmen

lengkapi pendokumentasian asesmen

belum semua staf mengerti tentang kriteria asesmen risiko jatuh

lakukan sosialisasi asesmen risiko jatuh kepada semua staf rumah sakit

bukti lanjutan dari asesmen awal risiko jatuh kurang sempurna

lengkapi lanjutan dari asesmen awal risiko jatuh


agar ditingkatkan pendokumentasian asesmen


agar ditingkatkan pendokumentasian skrining

assmen lebih lanjut belum lengkap

perbaiki panduan asesmen dan manajemen rasa sakit

asesmen lanjutan nyeri belum lengkap

lengkapi asesmen nyeri

ketentuan mengenai kriteria asesmen tambahan lengkapi ketentuan mengenai kriteria asesmen kurang lengkap tambahan

belum semua dipenuhi

asesmen dilengkapi untuk populasi pasien dengan kebutuhan khusus

kebijakan/panduan /prosedur pasien yg akan meninggal belum lengkap

perbaiki kebijakan/panduan /prosedur pasien yg akan meninggal


perbaiki pengelolaan temuan yang diarahkan pada pelayanan yang diberikan


perbaiki sistem pendokumentasian asesmen




perbaiki sistem pendokumentasian asesmen khusus

proses identifikasi pasien dengan pemulangan kritis kurang lengkap

pemulangan kritis dapat dimasukkan kedalam asesmen awal

tindak lanjut yg dilakukan

bila ada pd waktu asesmen awal, maka tindak lanjut pemulangan kritis dpt dilakukan



asesmen ulang belum terdokumentasi

perbaiki sistem pendokumentasian berkaitan dengan asesmen ulang

belum semua dilakukan dalam interval yang ditentukan

perbaiki kebijakan interval asesmen ulang dan didokumentasikan





belum semua mendokumentasikan secara SOAP lakukan dokumentasi di rekam medis dg SOAP









belum semua melakukan asesmen dgn SOAP

asesmen dilakukan dgn cara SOAP

kebijakan/panduan/SOP kurang sempurna

perbaiki kebijakan/panduan /SOP utk analisa pasien dan diintegrasikan.

tidak semua PPA nya dilibatkan

ketika menganalisa ps harus melibatkan semua PPA

kebijakan penentuan skala prioritas kebutuhan pasien, kurang lengkap

tentukan dalam kebijakan bagaimana cara menilai skala prioritas pasien dan lampirkan buktinya

bukti keterlibatan keluarga kurang lengkap

lampirkan bukti form pasien/keluarga diberikan informasi tentang hasil asesmen dan diagnosa yg sudah ditetapkan

bukti pemberian informasi tidak selalu disertakan

perbaiki sistem informasi dan pendokumentasian edukasi

surat perjanjian kerjasama sudah kadaluarsa

perbaharui surat perjanjian kaerjasama

tdd


lengkapi program keselamatan/keamanan lab

belum ada tindak lanjut


kebijakan dan prosedur kurang lengkap


proses dan peralatan belum semua diidentifikasi lengkapi proses dan atau peralatan

program orientasi kurang lengkap

perbaiki program orientasi utk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja, orientasi bukan hanya utk staf yg baru tetapi juga utk staf yg lama

bukti sosialisasi belum lengkap

lengkapi bukti pelatihan prosedur baru

belum semua ditetapkan sesiuai kompetensi

lengkapi penetapan



dokumentasi kompetensi belum lengkap




belum semua bukti kompetensi terdokumentasi lengkapi dokumen pelatihan kompetensi staf

belum semua kerangka waktu ditetapkan


monitoring belum dilakukan

lakukan monitoring ketepatan waktu melaporkan hsl pemeriksaan yg urgen


lengkapi pendokumentasian kerangka waktu yang sesuai kebutuhan pasien

SOP kurang sempurna

sempurnakan SOP oleh siapa dan kepada siapa lap hasil kritis disampaikan

belum lengkap kebijakan

lengkapi panduan


lengkapi bukti monitoring

bukti pelaksanaan belum lengkap

lengkapi bukti pengelolaan peralatan laboratorium

bukti proses belum lengkap

lengkapi bukti peroses

belum semua proses inventarisasi alat didokumentasikan

lengkapi proses inventarisaasi

belum semua proses inspeksi pengetesan didokumentasikan



lengkapi dokumen

belum semua proses monitor dan kalibrasi didokumentasikan

lengkapi program monitor dan tindak lanjut


lengkapi dokumentasi semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

SOP kurang sempurna

sempurnakan SOP bila reagensia esensial tdk tersedia

belum semua sesuai pedoman pembuatny

agar semua sesuai pedoman dari pembuatnya

belum semua kepatuhan terhadap pedoman didokumentasikan

lengkpai pendokumentasian

belum semua reagensia dan larutan diberi label akurat lengkapi pelabelan yg akurat



belum semua spesimen teridentifikasi seperti ketentuan

sempurnakan sistem identifikasi spesimen

belum semua prosedur dilaksanakan

laksanakan semua prosedur


lengkapi prosedur untuk pemeriksaan dari laboratorium luar

ketentuan rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala kurang sempurna

perbaiki ketentuan rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala





program belum berjalan sempurna

sempurnakan program kmd dijalankan.

program validasi metode test kurang lengkap

lengkapi program validasi metode test


lengkapi penyusunana program


lengkapi propgram untuk koreksi cepat

belum semua didokumetasikan

lengkapi dokumen

regulasi program mutu lab belum sempurna

sempurnakan regulasi program mutu laboratorium yg mencakup elemen program a sd e


dokumentasi keikutsertaan agar dilengkapi


lengkapi dokumen


belum semua terdokumentasi tdd


tdd

program keamanan radiasi kurang sempurna, tetapi pelaksanaan sdh berjalan

lengkapi program keamanan radiasi dan dilaksanakan sesuai dengan program

program orientasi belum sempurna

perbaiki program orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan radiasi, program bukan untuk staf yg baru ttp juga staf yg sdh lama bekerja


lengkapi bukti sosialisasi

penetapan staf belum lengkap kriterianya













lampirkan bukti monitoring pelaporan hasil kasus cito

belum semua diberi label lengkap

lengkapi pelabelan


lampirkan bukti tanggung jawab pengembangan.pelaksanaan dan mempertahankan kebijakan dan prosedur.





prosedur dab kebijakan belum lengkap

lengkapi prosedur




sempurnakan program kontrol mutu


sempurnakan program kontrol mutu, pengawasan harian hasil pemeriksaan imaging.



belum semua terdokumentasi tdd


tdd


Capaian AP

62.23%


PP.1.

Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan 1 PAB.2, EP 1)

2

PP.2.

PP.2.1.

Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.

5

5

Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) 3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).

5

Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)

5

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen 2 dan pelayanan

5

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat 3 dalam rekam medis pasien.

0

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah 1 pasien masuk rawat inap.

5

Rencana asuhan pasien harus individual 2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.

10

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 3 sasaran.

0

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi 4 pelayanan kesehatan.

5

PP.2.2.

PP.2.3.

PP.2.4.

PP.3.

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

0

Rencana asuhan disediakan (lihat juga 6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).

5

Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, 7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).

5

Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga 1 MPO.4, EP 1)

5

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg 2 diperlukan.

0

Hanya mereka yang berwenang boleh 3 menuliskan perintah.

0

Permintaan tertulis di lokasi yang seragam 4 di rekam medis pasien.

5

Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 1 7).

5

Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam 2 rekam medis pasien.

5

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga 1 HPK.2.1.1, EP 1).

5

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

0

Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko 1 tinggi.

10

PP.3.1.

PP.3.2.

PP.3.3.

PP.3.4.

PP.3.5.

PP.3.6.

Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat 2 dilaksanakan.

0

Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan 3 asuhan.

5

Asuhan pasien gawat darurat diarahkan 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

10

Pasien menerima asuhan yang konsisten 2 dengan kebijakan dan prosedur.

5

Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

0

Resusitasi diberikan sesuai dengan 2 kebijakan dan prosedur.

5

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

10

Darah dan produk darah diberikan sesuai 2 kebijakan dan prosedur.

5

Asuhan pasien koma diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

10

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 2 sesuai.

10

Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan 3 prosedur.

10

Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 1 sesuai.

5

Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 2 sesuai

0

Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan 3 sesuai kebijakan dan prosedur.

5

Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

10

Pasien dialisis menerima asuhan sesuai 2 kebijakan dan prosedur.

10

PP.3.7.

PP.3.8.

PP.3.9.

PP.4.

Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 1 sesuai.

5

Pasien dengan alat pengikat menerima 2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

5

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

5

Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 2 prosedur.

5

Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh 3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

10

Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai 4 kebijakan dan prosedur.

10

Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan 5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

10

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai 6 kebijakan dan prosedur.

10

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 1 sesuai.

10

Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima 2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

10

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 1 pasien, tersedia secara reguler

10

Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan 2 dicatat.

10

Pesanan didasarkan atas status gizi dan 3 kebutuhan pasien

10

Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan 4 pelayanannya

10

Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan 5 diet pasien

0

PP.4.1.

1

2

Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

PP.6.

5

Produk nutrisi enteral disimpan sesuai 3 rekomendasi pabrik

10

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 4 memenuhi permintaan khusus

10

Praktek pelaksanan memenuhi peraturan 5 dan perundangan yang berlaku PP.5.

10

Pasien dengan risiko nutrisi mendapat 1 terapi nutrisi.

5 10

Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan 2 Tujuan).

5

Respon pasien terhadap terapi nutrisi 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).

5

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 4 5).

5

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).

5

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri

5

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 3 4).

5

Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga 4 KPS.3, EP 1).

0

PP.7.

PP.7.1.

Semua staf memahami kebutuhan pasien 1 yang unik pada akhir kehidupan.

5

Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi 2 elemen a sampai dengan e diatas).

5

Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi 3 oleh staf dan keluarga pasien.

5

Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga 1 HPK.2.4, EP 1)

5

Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat 2 juga AP.2, EP 2)

5

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan 3 kesedihan

5

Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada 4 agama/kepercayaan dan budaya

5

Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)

5


Rekomendasi

Skor


agar kebijakan pelayanan yg seragam dilengkapi dengan ketentuan mengikuti PPK, clinical pathway, dll

5


agar kebijakan pelayanan yg seragam dilengkapi

5

pelaksanaan belum seragam

pelaksanaan pelayanan agar diseragamkan

5

kebijakan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi sudah ada, panduan dan prosedur sudah dibuat, implementasi masih belum agar rencana pelayanan konsisten, rencana pelayanan belum terlihat terintegrasi dan terkoordinasi koordinasi dilaksanakan secara konsisten

5

agar pelaksanaan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi antar unit dilaksanakan secara konsisten

5

pelaksanaan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja masih belum konisiten

lakukan rapat atau diskusi belum ada bukti hasil rapat atau diskusi tentang tentang kolaborasi di rekam kolabrasi di rekam medis medis, lampirkan buktinya

0

belum ada bukti didokukmentasikan

5


10

rencana asuhan belum ditulis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran

agar rencana asuhan ditulis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran

agar kemajuan pelayanan dicatat berdasar hasil kemajuan sudah dicatat berdasar asesmen ulang asesmen ulang dalam bentuk tetapi belum dalam bentuk kemajuan terukur kemajuan terukur

0

5

agar dilampirkan bukti review rencana asuhan belum direview dan diverifikasi dan verifikasi rencana oleh DPJP asuhanoleh DPJP

0

belum semua rencana sesuai

agar rencana asuhan diperjelas

5

belum semua pemberi asuhan mendokumentasikan

lengkapi pendokumenntasian

5



5

belum ada kebijakan dan panduan harus menyertakan indikasi klinis, belum ada kolomnya di formulir permintaan

buat kebijakan dan panduan keharusan menyertakan indikasi klinik untuk permintaan diagnostik imaging dan laboratorium, tingkatkan konsistensi implementasi

0

belum ada kebijakan siapa yang berwenang menuliskan perintah

buat kebijakan siapa yang berwenang menuliskan perintah

0

sudah ada kebijakan permintaan dilokasi yang seragam, implementasi kurang konsisten

tingkatkan konsistensi penulisan permintaan di lokasi yg seragam

5



5



5

agar pendokumentasian pemberian informasi hasil belum terdokumentasi pada semua pasien yang asuhan dan pengobatan lebih sudah diberikan edukasi dan informasi ditingkatkan

5

Informasi tentang hasil pelayanan yg tidak diharapkan belum ada

agar ditingkatkan pemberian informasi dan pendokumentasian tentang hasil asuhan yang tidak diharapkan

0

10

belum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur

lampirkan bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pelayanan risti dan pasien riski

0

bukti pelatihan staf belum lengkap

lampirkan semua bukti-bukti pelatihan staf terkait

5 10



5

kebijakan belum seragam

buat kebijakan yang seragam

0

prosedur dan dokumen tentang tim kode biru belum lengkap

lengkapi prosedur

5

10 belum semua didokumentasikan

perbaiki sistem pendokumentasian

5 10

10

10 kebijakan dan prosedur asuhan pasien penyakit lengkapi kebijakan dan menular belum dilengkapi dengan persyaratan prosedur asuhan pasien ruangan penyakit menular

5

belum ada panduan dan kebijakan

buat kebijakan dan panduan asuhan pasien immunosuppressed

0

kebijakan dan prosedur belum lengkap dan belum dilaksanakan

lengkapi kebijakan dan prosedur serta dilaksnakan

5

tdd

10

tdd

10


lengkapi panduan

5


lengkapi panduan

5


lengkapi panduan

5


lengkapi panduan

5

10

10

10

10

tdd

10

tdd

10 10

10 10

10


buat kebijakan tentang makanan yang dibawa

0

10

prosedur penyimpanan belum sempurna

lengkapi prosedur

5 10 10

praktek pelaksanaan masih belum sepenuhnya memenuhi peraturan perundangan yg berlaku

sesuaikan semua pelaksanaan dengan aturan

5 10

proses belum lengkap dilaksanakan

agar proses perencanaan, pemberian dan monitoring terapi nutrisi dilaksanakan secara konsisten

5

agar monitoring respon monitoring respon pasien terhadap terapi nutrisi pasien terhadap terapi nutrisi belum sepenuhnya terlaksana terlaksana secara konsisten

5

agar pencatatan respons pasien terhadap terapi gizi di pencatatan respons pasien terhadap terapi gizi rekam medik terlakasana di rekam medik belum sepenuhnya terlakasana secara konsisten

5

identifikasi rasa nyeri sudah ada, implementasi belum konsisten

tingkatkan implementasi identifikasi nyeri

5

asuhan nyeri belum konsisten

tingkatkan konsistensi asuhan nyeri

5

edukasi nyeri belum konsisten

tingkatkan konsistensi edukasi rasa nyeri

5

belum dilampirkan sertifikat pelatihan

lampirkan sertifikat pelatihan staf untuk rasa nyeri

0

belum semua staf memahami kebutuhan pasien lengkapi panduan dan yang untuk pada stadium terminal sosialisasi pada staf

5

pelaksanaan belum seluruhnya sesuai

lengkapi panduan manajemen pasien terminal dan dilaksanakan

5

evaluasi belum semua didokumentasikan


5

panduan manajemen nyeri belum menyeluruh

lengkapi panduan dan dilaksanakan

5

upaya pencegahan gejala dan komplikasi belum didokumentasikn secara konsisten lengkapi pendokumentasian

5

intervensi belum menyeluruh

lengkapi panduan dan pendokumentasian

5



5

pendokumentasian belumlengkap


5

Fakta dan Analisis



agar kebijakan pelayanan yg seragam dilengkapi dengan ketentuan mengikuti PPK, clinical pathway, dll


agar kebijakan pelayanan yg seragam dilengkapi

pelaksanaan belum seragam

pelaksanaan pelayanan agar diseragamkan

kebijakan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi sudah ada, panduan dan prosedur sudah dibuat, implementasi masih belum konsisten, rencana pelayanan belum terlihat agar rencana pelayanan terintegrasi dan koordinasi terkoordinasi dilaksanakan secara konsisten

pelaksanaan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja masih belum konisiten

agar pelaksanaan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi antar unit dilaksanakan secara konsisten

belum ada bukti hasil rapat atau diskusi tentang lakukan rapat atau diskusi tentang kolaborasi di kolabrasi di rekam medis rekam medis, lampirkan buktinya

belum ada bukti didokukmentasikan


rencana asuhan belum ditulis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran

agar rencana asuhan ditulis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran

kemajuan sudah dicatat berdasar asesmen ulang agar kemajuan pelayanan dicatat berdasar hasil tetapi belum dalam bentuk kemajuan terukur asesmen ulang dalam bentuk kemajuan terukur

rencana asuhan belum direview dan diverifikasi agar dilampirkan bukti review dan verifikasi oleh DPJP rencana asuhanoleh DPJP belum semua rencana sesuai

agar rencana asuhan diperjelas

belum semua pemberi asuhan mendokumentasikan




belum ada kebijakan dan panduan harus menyertakan indikasi klinis, belum ada kolomnya di formulir permintaan

buat kebijakan dan panduan keharusan menyertakan indikasi klinik untuk permintaan diagnostik imaging dan laboratorium, tingkatkan konsistensi implementasi

belum ada kebijakan siapa yang berwenang menuliskan perintah

buat kebijakan siapa yang berwenang menuliskan perintah

sudah ada kebijakan permintaan dilokasi yang seragam, implementasi kurang konsisten

tingkatkan konsistensi penulisan permintaan di lokasi yg seragam





belum terdokumentasi pada semua pasien yang agar pendokumentasian pemberian informasi sudah diberikan edukasi dan informasi hasil asuhan dan pengobatan lebih ditingkatkan

Informasi tentang hasil pelayanan yg tidak diharapkan belum ada

agar ditingkatkan pemberian informasi dan pendokumentasian tentang hasil asuhan yang tidak diharapkan

belum ada bukti pengembangan kebijakan dan prosedur

lampirkan bukti pengembangan kebijakan dan prosedur pelayanan risti dan pasien riski

bukti pelatihan staf belum lengkap

lampirkan semua bukti-bukti pelatihan staf terkait



kebijakan belum seragam

buat kebijakan yang seragam

prosedur dan dokumen tentang tim kode biru belum lengkap

lengkapi prosedur


perbaiki sistem pendokumentasian

kebijakan dan prosedur asuhan pasien penyakit menular belum dilengkapi dengan persyaratan lengkapi kebijakan dan prosedur asuhan pasien ruangan penyakit menular


buat kebijakan dan panduan asuhan pasien immuno-suppressed

kebijakan dan prosedur belum lengkap dan belum dilaksanakan

lengkapi kebijakan dan prosedur serta dilaksnakan

tdd tdd


lengkapi panduan


lengkapi panduan


lengkapi panduan


lengkapi panduan

tdd

tdd


buat kebijakan tentang makanan yang dibawa

prosedur penyimpanan belum sempurna

lengkapi prosedur

praktek pelaksanaan masih belum sepenuhnya memenuhi peraturan perundangan yg berlaku

sesuaikan semua pelaksanaan dengan aturan

proses belum lengkap dilaksanakan

agar proses perencanaan, pemberian dan monitoring terapi nutrisi dilaksanakan secara konsisten

monitoring respon pasien terhadap terapi nutrisi agar monitoring respon pasien terhadap terapi belum sepenuhnya terlaksana nutrisi terlaksana secara konsisten

pencatatan respons pasien terhadap terapi gizi agar pencatatan respons pasien terhadap terapi di rekam medik belum sepenuhnya terlakasana gizi di rekam medik terlakasana secara konsisten

identifikasi rasa nyeri sudah ada, implementasi belum konsisten

tingkatkan implementasi identifikasi nyeri

asuhan nyeri belum konsisten

tingkatkan konsistensi asuhan nyeri

edukasi nyeri belum konsisten

tingkatkan konsistensi edukasi rasa nyeri

belum dilampirkan sertifikat pelatihan

lampirkan sertifikat pelatihan staf untuk rasa nyeri

belum semua staf memahami kebutuhan pasien yang untuk pada stadium terminal lengkapi panduan dan sosialisasi pada staf

pelaksanaan belum seluruhnya sesuai

lengkapi panduan manajemen pasien terminal dan dilaksanakan

evaluasi belum semua didokumentasikan


panduan manajemen nyeri belum menyeluruh

lengkapi panduan dan dilaksanakan

upaya pencegahan gejala dan komplikasi belum didokumentasikn secara konsisten lengkapi pendokumentasian





pendokumentasian belumlengkap



Capaian PP

58.11%


PAB.1.

PAB.2.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan 1 peraturan yang berlaku

10

Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan 2 pasien

5

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan 3 darurat di luar jam kerja.

5

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 4 peraturan yang berlaku.

5

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga 1 PP.1, EP 1)

10

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 2 kompeten (lihat juga TKP 5)

10

Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

5

Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 4 dilaksanakan

5

Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan 5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

5

Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan 6 dilaksanakan

10

PAB.3.

Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).

0

Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan 2 kebijakan dan prosedur.

10

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat 3 juga AP.1.1, EP 1).

PAB.4.

PAB.5.

PAB.5.1.

5

Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud 4 dan Tujuan

10

Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat 5 semua pemantauan.

5

Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk 6 pemulihan dan discharge dari sedasi.

5

Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai 7 kebijakan rumah sakit

0

Asesmen pra anestesi dikerjakan pada 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)

5

Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, 2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi

5

Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas 3 yang kompeten untuk melakukannya

10

Kedua asesmen didokumentasikan dalam 4 rekam medis

5

1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan

5

2 Rencana tersebut didokumentasikan

5

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

5

Antestesiolog atau petugas lain yang 2 kompeten memberikan edukasi tersebut.

10

PAB.5.2.

PAB.5.3.

Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan 1 MKI.19.1, EP 4)

5

Teknik anestesi yang digunakan dituliskan 2 dalam rekam medis anestesi pasien

5

Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam 3 medis anestesi pasien.

10

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, 1 EP 1 – 3)

0

Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2 2)

5

3

PAB.6.

PAB.7.

Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

5

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga 1 AP.2, EP 3)

5

Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau 2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

5

Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) 3 Maksud dan Tujuan

5

Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan 4 dicatat dalam rekam medis pasien.

5

Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

5

PAB.7.1.

PAB.7.2.

PAB.7.3.

PAB.7.4.

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan 2 berdasarkan informasi asesmen.

5

Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 3 MKI.19.1, EP 3)

5

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

5

Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap 2 darah dan produk darah yang digunakan

5

Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga 3 HPK.6.1, EP 2)

5

Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.

5

Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, 2 Maksud dan Tujuan)

5

Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga 1 AP.2, EP 1)

5

Temuan dimasukkan ke dalam status pasien 2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

5

Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai 1 kebutuhan pasien.

5

Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili 2 DPJP.

0

Rencana asuhan keperawatan pasca bedah 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien

5

4

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

5

Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan 5 bedah.

5

6 Rencana pelayanan dilaksanakan.

5


Rekomendasi

Skor

10

tersedia layanan, tetapi belum ada kebijakan

lengkapi kebijakan

5


lengkapi kebijakan

5

ada sumber dari luar rs, belum ada prosedur dan spo

lengkapi prosedur dan spo

5

10

10

belum ada kebijakan

lengkapi kebijakan

5

belum ada kebijakan dan panduan


5

belum ada kebijakan dan panduan, namun sudah dilakukan


5

10



0

10

belum ada kebijakan dan prosedur, sudah ada pelaksanaan


5

10

pendokumentaasian kurang lengkap


5

belum lengkap, untuk anak dan regional

lenkapi prosedur dan didokumentasikan

5

buat kebijakan dan panduan dan dokumentasikan


0



5



5 10



5



5



5



5 10



5



5

10



0



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5



5

belum ada verifikasi dpjp


0



5



5



5



5

Fakta dan Analisis



lengkapi kebijakan


lengkapi kebijakan

ada sumber dari luar rs, belum ada prosedur dan spo

lengkapi prosedur dan spo

belum ada kebijakan

lengkapi kebijakan

belum ada kebijakan dan panduan


belum ada kebijakan dan panduan, namun sudah dilakukan






pendokumentaasian kurang lengkap


belum lengkap, untuk anak dan regional

lenkapi prosedur dan didokumentasikan

buat kebijakan dan panduan dan dokumentasikan






















































belum ada verifikasi dpjp











Capaian PAB

54.90%


MKI. 1.

MKI. 2.

MKI. 3.

MKI. 4.

Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi 1 perhatiannya

10

Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi 2 tersebut.

10

Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga 3 TKP.3.1)

5

Rumah sakit menyediakan informasi 4 tentang mutu pelayanannya.

5

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

5

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di 2 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

5

Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan 3 pelayanan.

5

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan 1 HPK.5, Maksud dan Tujuan)

5

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan 2 HPK.5, Maksud dan Tujuan)

5

Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya 3 sebagai upaya akhir.

0

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat 1 juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

5

MKI. 5.

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga 2 APK.2, EP 1)

5

Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

5

Terjadi komunikasi yang efektif dengan 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

5

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah 5 sakit kepada semua staf.

0

Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

5

2

MKI. 6.

MKI. 7.

Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis

5

Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan 3 manajemen.

5

Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.

5

Informasi dikomunikasikan termasuk status 2 kesehatan pasien

5

Informasi dikomunikasikan termasuk 3 ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.

5

Informasi dikomunikasikan termasuk 4 perkembangan pasien.

5

Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke 1 berkas rekam medis pasien.

5

Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan, 2 dan AP.1.5, EP 2)

MKI. 8.

MKI. 9.

MKI.10.

10

Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi 3 mutakhir.

0

Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah 1 sakit

10

Resume/ringkasan berisi alasan masuk 2 rawat inap

10

Resume/ringkasan berisi temuan yang 3 signifikan

10

Resume/ringkasan berisi diagnosis yang 4 telah ditegakkan ( dibuat)

10

Resume/ringkasan berisi tindakan yang 5 telah diberikan

10

Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau 6 pengobatan lainnya.

5

Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat 7 dipindah ( transfer)

10

Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses 1 perencanaan.

5

Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 2 perencanaan.

5

Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit 3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

5

Perencanaan didasarkan atas ukuran dan 4 kompleksitas rumah sakit

5

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang 1 berlaku.

10

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan 2 Tujuan)

0

MKI.11.

MKI.12.

MKI.13.

3 Kebijakan tersebut dilaksanakan

5

4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

0

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan 1 perundang–undangan yang berlaku.

5

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang 2 diidentifikasi

5

Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap 3 kategori data dan informasi, diidentifikasi.

0

4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan

5

5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

0

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya 1 dari pasien

10

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan 2 keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.

10

Catatan /records, data dan informasi 3 dimusnahkan dengan semestinya.

10

Standarisasi kode diagnosis yang digunakan 1 dan penggunanya dimonitor

5

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang 2 digunakan dan penggunanya dimonitor

5

3 Standarisasi definisi yang digunakan

MKI.14.

MKI.15.

MKI.16.

MKI.17.

10

Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan 4 dimonitor.

5

Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan 5 dimonitor

5

Desiminasi data dan informasi sesuai 1 kebutuhan pengguna,

10

Pengguna menerima data dan informasi 2 tepat waktu,

5

Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud 3 penggunaannya

10

Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan 4 tanggung jawab pekerjaan mereka.

10

Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan 1 keputusan teknologi informasi.

10

Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi 2 informasi.

10

Rekam medis dan informasi dilindungi dari 1 kehilangan dan kerusakan

10

Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang 2 tidak sah.

10

Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip 1 manajemen informasi

0

Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan 2 tanggung jawab pekerjaannya

0

Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan 3 untuk mendukung pengambilan keputusan.

0

MKI.18.

MKI.19.

MKI.19.1.

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan 1 dilaksanakan.

5

Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan 2 diimplementasikan.

5

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

5

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.

5

Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh 1 rumah sakit.

10

Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode lain 2 yang efektif.

10

Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga 1 AP.1.5, EP 1)

10

Rekam medis pasien berisi informasi yang 2 memadai untuk mengidentifikasi pasien,

10

Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat 3 juga PAB.7, EP 3)

10

MKI.19.1.1

MKI.19.2.

Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan 4 dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

10

Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; 5 PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)

10

Rekam medis pasien emergensi memuat 1 jam kedatangan

10

Rekam medis pasien emergensi memuat 2 kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

5

Rekam medis pasien emergensi memuat 3 kondisi pasien pada saat dipulangkan.

5

Rekam medis pasien emergensi memuat 4 instruksi tindak lanjut pelayanan

5

Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam 1 kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)

10

Format dan lokasi pengisian ditentukan 2 dalam kebijakan rumah sakit.

10

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang 3 dapat mengisi berkas rekam medis pasien.

4

MKI.19.3.

Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.

0

10

Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam 5 kebijakan rumah sakit

10

Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai 6 akses ke rekam medis pasien

0

Pada setiap pengisian rekam medis dapat 1 diidentifikasi siapa yang mengisi

5

Tanggal pengisian rekam medis dapat 2 diidentifikasi

10

MKI.19.4.

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat 3 diidentifikasi.

5

Rekam medis pasien dIreview secara 1 reguler/teratur

5

Review menggunakan sample yang 2 mewakili/ representatif

0

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis 3 pasien.

0

Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam 4 medis

0

Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan 5 dimasukkan dalam proses review

0

Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 6 dimasukkan dalam proses review

0

Hasil proses review digabungkan ke dalam 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit

0

MKI.20.

MKI.20.1.

MKI.20.2.

Kumpulan data dan informasi mendukung 1 asuhan pasien.

0

Kumpulan data dan informasi mendukung 2 manajemen rumah sakit.

0

Kumpulan data dan informasi mendukung 3 program manajemen kualitas/mutu.

0

Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna

0

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. 2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1)

0

Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari 1 data base eksternal.

0

Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai 2 peraturan dan perundang-undangan.

0

MKI.21.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, 3 dan PPI.10.4, EP 1)

5

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base 4 eksternal.

0

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 1 untuk mendukung pelayanan pasien

5

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 2 untuk mendukung pendidikan klinik

5

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain 3 untuk mendukung riset.

5

Informasi profesional terkini dan informasi 4 lain untuk mendukung manajemen

5

Tersedia informasi dalam kerangka waktu 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.

0


Rekomendasi

Skor

10

10

belum semua diinformasikan

lengkapi proses informasi

5



5



5



5



5

belum semua mudah difahami

perbaiki cara komunikasi dan pendidikan

5

identifikasi hambatan bahasa belum lengkap

buat identifikasi hambatan bahasa yang ada, lengkapi dengan SK sebagai penterjemah

5

belum ada ketentuaan ini pada panduan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

buat kebijakan/panduan komunikasi dan edukasi ke pasien dan keluarga, lengapi dengan bukti implementasi

0

belum lengkap pendokumentasian

lengkapi pendokumentasian dan lampirkan bukti pelaksanaan

5

bukti rapat sudah ada, belum lengkap

lengkapi pendokumentasian bukti-bukti rapat

5



5

pelaksanaan komunikasi dann edukasi ke pasien tingkatkan komunikasi dan dan keluarga belum konsisten edkasi ke pasien dan keluarga

5

lampirkan dokumen bukti belum ada dokumen bukti komunikasi pimpinan komunikasi Pimpinan dengan dengan semua staf RS semua staf RS

0

jadwal rapat belum ada, notulen rapat ada beberapa, masih belum menggambarkan komunikasi antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan aggotanya

lampirkan jadwal rapat, lampirkan bukti rapat antar departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggotanya

5

panduan komunikasi efektif sudah ada, belum ada bukti pelatihan komunikasi efektif

lampirkan bukti pelatihan komunikasi efektif

5

belum semua bukti komunikasi reguler antara manajemen dan dewas sebagai wakil pemilik didokumentasikan


5

komunikasi ttg pasien antar praktisi sudah ada, tetapi belum ada panduannya, bukti-bukti belum dapat ditunjukkan

lengkapi pendokumentasian bukti komunikasi antar praktisi

5

Implementasi belum sepenuhnya dilaksanakan

lampirkan bukti komunikasi tentang status kesehatan pasien

5


lampirkan bukti komunikasi dari asuhan yg telah diberikan

5


lamprikan bukti komunikasi tentang perkembangan pasien

5

Lengkapi kebijakan praktisi kesehatan yang mempunyai Kebijakan tentang praktisi kesehatan yang akses ke berkas rekam medis, mempunyai akses ke berkas rekam medik masih mis. Dokter muda, staf rekam perlu dilengkapi medis, dll

5

10

belum ada kebijakan dan prosedur serta SPO

buat kebijakan dan prosedur serta pendokumentasian pelaksanaan

0

10 10 10 10 10 belum semua pengobatan didokumentasikan

perbaiki dokumentasi

5 10

belum semua nampak dalam proses

perbaiki proses perencanaan

5



5



5

perencanan sudah dibuat, belum lengkap

lengkapi perencanaan dan dokumentasi

5

10

uat kebijakan yg menjabarkan kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mempunyai akses terhadap mereka belum dibuat informasi kesehatan mereka

0

pelaksanaan kebijakan belum dilengkapi dengan agar pelaksanaan kebijakan bukti akses pasien, bukti penyumpahan staf, dll dilakukan secara konsisten

5

belum dilakukan monitoring

agar dilaksanakan pendokumentasian bukti monitoring

0

kebijakan dan panduan belum lengkap


5


lengkapi kebijakan keamanan informasi dan dilaksanakan

5



0

lampirkan bukti pelaksanaan menjaga keamanan informasi, bukti pelaksanaan menjaga keamanan informasi, mis. Bukti sumpah menjaga termasuk bukti sumpah, bukti peminjaman dan kerahasiaan rekam medis, pengembalian rekam medik, dll. Belum bukti pemulangan sepenuhnya ada peminjaman rekam medik, dll

5

lampirkan bukti monitoring belum ada bukti monitoring kepatuhan menjaga kepatuhan menjaga kerahasiaan informasi kerahasiaan informasi

0

10

10 10 kode diagnosis sudah ada, belum ada bukti monitoring

lakukan dokumentasi monitoring kode diagnosis

5

kode prosedur sudah ada, belum ada bukti monitoring

lakukan monitoring kepatuhan penggunaan kode prosedur

5

10 standar simbol sudah dibuat, belum lengkap dan lakukan monitoring simbol belum ada monitoring yang digunakan

5

standar singkatan sudah dibuat, belum ada monitoring

5

lakukan monitoring singkatan yang tidak boleh digunakan

10 laporan ke Kemkes dan Dinkes seringkali tidak lakukan pelaporan tepat tepat waktu berhubung hambatan di input kode waktu dan atasi hambatan diagnosis di komputer input kode diagnosis

5

10

10

10

10 10

10

belum ada bukti pelatihan

Lakukan pelatihan pada para pengambil keputusan tentang prinsip manajemen informasi

0

Lampirkan bukti pelatihan yg belum ada bukti pelatihan sesuai kebutuhan dan sesuai kebutuhan dan tanggung jawabnya tanggung jawabnya.

0

Lakukan pelatihan dan belum dapat melakukan integrasi klinis maupun sosialisasi integrasi klinis dan manajerial karena penggunaan aplikasi SIMRS manajemen dengan SIM RS yg yang baru baru

0

Kebijakan dan protokol untuk membuat, mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur belum lengkap

Agar kebijakan dan protokol untuk membuat, mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur dilengkapi

5

Protokol bagaimana pengendalian dan implementasi kebijakan dan prosedur dari luar belum lengkap

Agar rotokol bagaimana pengendalian dan implementasi kebijakan dan prosedur dari luar dilengkapi

5

Kebijakan dan protokol tentang retensi kebijakan dan prosedur lama kurang lengkap

Agar ebijakan dan protokol tentang retensi kebijakan dan prosedur lama diengkapi

5

kebijakan dan protokol identifikasi, ditelusuri dan implementasi semua kebijakan dan prosedur yg beredar belum lengkap

agar kebijakan dan protokol identifikasi, ditelusuri dan implementasi semua kebijakan dan prosedur yg beredar dilengkapi

5

10

10

10

10

10

10

10 10 tingkatkan konsistensi pengisian

5

tingkatkan konsistensi kondisi pasien saat dipulangkan sering tidak diisi pengisian

5

tingkatkan konsistensi pengisian

5

Kesimpulan sering tidak diisi

instruksi tindak lanjut sering tidak diisi

10 10

belum ada bukti adanya proses yg menjamin hanya yang mempunyai kewenangan yg dapat mengisi berkas rekam medis

lampirkan bukti proses yg menjamin hanya yg mempunyai kewenganan yg dapat mengisi berkas rekam medik

0

10

10



0

Nama pengisi sering tidak diisi

Tingkatkan konsistensi pengisian nama

5 10

Jam pengisian sering tidak diisi

Tingkatkan konsistensi pengisian jam

5

Panitia Rekam Medik sudah dibentuk. Program kerja belum ada. Kegiatan belum dimulai,

Agar membuat Program Kerja. Lampirkan bukti kegiatan, berupa review secara teratur. Buat juga panduan melakukan review rekam medik

5

Ketentuan ini belum dibuat di panduan review rekam medik


0



0



0



0



0



0

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan fungsinya mendukung asuhan data pasien

0

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan fungsinya mendukung data manajemen RS

0

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan fungsinya mendukung data program manajemen mutu

0

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan lengkapi dengan bukti data dalam meresspon sesuai identifkasi merespons sesuai identifikasi kebutuhan pengguna kebutuhan pengguna

0

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan pemberian data yg data dalam pemberian data yg dibutuhkan ke dibutuhkan ke lembaga di luar lembaga di luar RS RS

0

Belum ada panduan/SPO/pelaksanaan pengelolaan data yg terkait dengan partisipasi atau menggunakan informasi dari database eksternal

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti partisipasi atau menggunakan informasi dari database eksternal

0

Belum ada panduan/SPO/pelaksanaan pengelolaan data yg terkait dengan kontribusi terhadap database eksternal

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti kontribusi untuk database eksternal

0

Sudah membuat perbandingan kinerja dengan RSUD Anuntapura, tetapi belum ada panduan/prosedurnya

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti perbandingan kinerja dengan menggunakan rujukan/referensi dari database eksternal

5

Belum ada kebijakan/panduan keamanan dan kerahasiaan data ketika berkontribusi atau menggunakan database eksternal

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti menjaga keamanan dan kerahasiaan ketika berkontribusi atau menggunakan database eksternal

0

Akses ke informasi ilmiah terkini bisa diakses lewat hotspot, tetapi perpustakaan tidak ada. Acara ilmiah belum ada buktinya

Agar akses ilmiah dilengkapi, mis. Perpustakaan, lannanan jurnal ilmiah, acara ilmiah, dll

5

Akses ke informasi ilmiah terkini bisa diakese lewat hotspot, tetapi perpustakaan tidak ada. Acara ilmiah belum ada buktinya


5



5



5

Belum ada pengukuran harapan pengguna

Agar dilakukan survei kepuasan tentang informasi

0

Fakta dan Analisis












belum semua mudah difahami

perbaiki cara komunikasi dan pendidikan

identifikasi hambatan bahasa belum lengkap

buat identifikasi hambatan bahasa yang ada, lengkapi dengan SK sebagai penterjemah

belum ada ketentuaan ini pada panduan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

buat kebijakan/panduan komunikasi dan edukasi ke pasien dan keluarga, lengapi dengan bukti implementasi



bukti rapat sudah ada, belum lengkap

lengkapi pendokumentasian bukti-bukti rapat



pelaksanaan komunikasi dann edukasi ke pasien tingkatkan komunikasi dan edkasi ke pasien dan dan keluarga belum konsisten keluarga belum ada dokumen bukti komunikasi pimpinan lampirkan dokumen bukti komunikasi Pimpinan dengan semua staf RS dengan semua staf RS

jadwal rapat belum ada, notulen rapat ada beberapa, masih belum menggambarkan komunikasi antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan aggotanya

lampirkan jadwal rapat, lampirkan bukti rapat antar departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggotanya

panduan komunikasi efektif sudah ada, belum ada bukti pelatihan komunikasi efektif

lampirkan bukti pelatihan komunikasi efektif

belum semua bukti komunikasi reguler antara manajemen dan dewas sebagai wakil pemilik didokumentasikan


komunikasi ttg pasien antar praktisi sudah ada, tetapi belum ada panduannya, bukti-bukti belum dapat ditunjukkan

lengkapi pendokumentasian bukti komunikasi antar praktisi


lampirkan bukti komunikasi tentang status kesehatan pasien


lampirkan bukti komunikasi dari asuhan yg telah diberikan


lamprikan bukti komunikasi tentang perkembangan pasien

Kebijakan tentang praktisi kesehatan yang Lengkapi kebijakan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medik masih mempunyai akses ke berkas rekam medis, mis. perlu dilengkapi Dokter muda, staf rekam medis, dll

belum ada kebijakan dan prosedur serta SPO

buat kebijakan dan prosedur serta pendokumentasian pelaksanaan

belum semua pengobatan didokumentasikan

perbaiki dokumentasi







perencanan sudah dibuat, belum lengkap

lengkapi perencanaan dan dokumentasi

kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien uat kebijakan yg menjabarkan sejauh mana mempunyai akses terhadap informasi kesehatan pasien mempunyai akses terhadap informasi mereka belum dibuat kesehatan mereka

pelaksanaan kebijakan belum dilengkapi dengan agar pelaksanaan kebijakan dilakukan secara bukti akses pasien, bukti penyumpahan staf, dll konsisten

belum dilakukan monitoring

agar dilaksanakan pendokumentasian bukti monitoring




lengkapi kebijakan keamanan informasi dan dilaksanakan



bukti pelaksanaan menjaga keamanan informasi, lampirkan bukti pelaksanaan menjaga keamanan termasuk bukti sumpah, bukti peminjaman dan informasi, mis. Bukti sumpah menjaga pengembalian rekam medik, dll. Belum kerahasiaan rekam medis, bukti pemulangan sepenuhnya ada peminjaman rekam medik, dll

belum ada bukti monitoring kepatuhan menjaga lampirkan bukti monitoring kepatuhan menjaga kerahasiaan informasi kerahasiaan informasi

kode diagnosis sudah ada, belum ada bukti monitoring

lakukan dokumentasi monitoring kode diagnosis

kode prosedur sudah ada, belum ada bukti monitoring

lakukan monitoring kepatuhan penggunaan kode prosedur

standar simbol sudah dibuat, belum lengkap dan belum ada monitoring lakukan monitoring simbol yang digunakan standar singkatan sudah dibuat, belum ada monitoring

lakukan monitoring singkatan yang tidak boleh digunakan

laporan ke Kemkes dan Dinkes seringkali tidak tepat waktu berhubung hambatan di input kode lakukan pelaporan tepat waktu dan atasi diagnosis di komputer hambatan input kode diagnosis

belum ada bukti pelatihan

Lakukan pelatihan pada para pengambil keputusan tentang prinsip manajemen informasi

belum ada bukti pelatihan sesuai kebutuhan dan Lampirkan bukti pelatihan yg sesuai kebutuhan tanggung jawabnya dan tanggung jawabnya. belum dapat melakukan integrasi klinis maupun manajerial karena penggunaan aplikasi SIMRS Lakukan pelatihan dan sosialisasi integrasi klinis yang baru dan manajemen dengan SIM RS yg baru

Kebijakan dan protokol untuk membuat, mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur belum lengkap

Agar kebijakan dan protokol untuk membuat, mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur dilengkapi

Protokol bagaimana pengendalian dan implementasi kebijakan dan prosedur dari luar belum lengkap

Agar rotokol bagaimana pengendalian dan implementasi kebijakan dan prosedur dari luar dilengkapi

Kebijakan dan protokol tentang retensi kebijakan dan prosedur lama kurang lengkap

Agar ebijakan dan protokol tentang retensi kebijakan dan prosedur lama diengkapi

kebijakan dan protokol identifikasi, ditelusuri dan implementasi semua kebijakan dan prosedur yg beredar belum lengkap

agar kebijakan dan protokol identifikasi, ditelusuri dan implementasi semua kebijakan dan prosedur yg beredar dilengkapi

Kesimpulan sering tidak diisi


kondisi pasien saat dipulangkan sering tidak diisi tingkatkan konsistensi pengisian instruksi tindak lanjut sering tidak diisi






Nama pengisi sering tidak diisi

Tingkatkan konsistensi pengisian nama

Jam pengisian sering tidak diisi

Tingkatkan konsistensi pengisian jam

Panitia Rekam Medik sudah dibentuk. Program kerja belum ada. Kegiatan belum dimulai,














Agar membuat panduan dan prosedur Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan pengelolaan data, lengkapi dengan bukti data fungsinya mendukung asuhan pasien

Agar membuat panduan dan prosedur Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan pengelolaan data, lengkapi dengan bukti data fungsinya mendukung manajemen RS

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan fungsinya mendukung program manajemen data mutu

Agar membuat panduan dan prosedur Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan pengelolaan data, lengkapi dengan bukti data dalam meresspon sesuai identifkasi merespons sesuai identifikasi kebutuhan kebutuhan pengguna pengguna

Agar membuat panduan dan prosedur Belum ada panduan/SPO pengelolaan kumpulan pengelolaan data, lengkapi dengan bukti data dalam pemberian data yg dibutuhkan ke pemberian data yg dibutuhkan ke lembaga di lembaga di luar RS luar RS

Belum ada panduan/SPO/pelaksanaan pengelolaan data yg terkait dengan partisipasi atau menggunakan informasi dari database eksternal

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti partisipasi atau menggunakan informasi dari database eksternal

Belum ada panduan/SPO/pelaksanaan pengelolaan data yg terkait dengan kontribusi terhadap database eksternal

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti kontribusi untuk database eksternal

Sudah membuat perbandingan kinerja dengan RSUD Anuntapura, tetapi belum ada panduan/prosedurnya

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti perbandingan kinerja dengan menggunakan rujukan/referensi dari database eksternal

Belum ada kebijakan/panduan keamanan dan kerahasiaan data ketika berkontribusi atau menggunakan database eksternal

Agar membuat panduan dan prosedur pengelolaan data, lengkapi dengan bukti menjaga keamanan dan kerahasiaan ketika berkontribusi atau menggunakan database eksternal

Akses ke informasi ilmiah terkini bisa diakses lewat hotspot, tetapi perpustakaan tidak ada. Acara ilmiah belum ada buktinya








Belum ada pengukuran harapan pengguna

Agar dilakukan survei kepuasan tentang informasi


Capaian MKI

53.21%


PMKP. 1.

PMKP. 1.1.

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan 1 keselamatan pasien

5

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan 2 mutu dan keselamatan pasien

5

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

0

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan 4 rumah sakit kepada pengelola (governance)

5

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; 1 KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)

5

2

PMKP. 1.2.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi

5

Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

5

Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 4 TPI.10, EP 1)

5

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan 5 sistematik

10

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit 1 dalam kegiatan evaluasi

10

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 2 pasien

10

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas

10

PMKP. 1.3.

PMKP. 1.4.

PMKP. 1.5.

PMKP. 2.

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi

10

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber 2 daya yang ada

10

Informasi tentang peningkatan mutu dan 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

5

Komunikasi dilakukan secara reguler melalui 2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

5

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 3 pasien

5

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan 1 mutu dan keselamatan pasien

5

Seorang individu yang berpengetahuan luas 2 memberikan pelatihan

5

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka

5

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru 1 atau yang dimodifikasi

5

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan 2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

5

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau 3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.

10

Data sebagai indikator digunakan untuk 4 mengukur proses yang sedang berjalan

PMKP. 2.1.

PMKP. 3.

PMKP. 3.1.

10

Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 1 dan/atau protokol klinis

5

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) 2 dalam Maksud dan Tujuan

0

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di 3 setiap area prioritas yang ditetapkan

5

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil 4 (outcomes)

5

Pimpinan rumah sakit menetapkan area 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan

5

Penilaian merupakan bagian dari program 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang 3 berlaku.

0

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2

3

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator international library (JCI) harus dipilih. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

Penilaian mencakup struktur, proses dan 4 hasil (outcome)

10

5

10 10

PMKP. 3.2.

PMKP. 3.3.

PMKP. 4.

PMKP. 4.1.

Cakupan, metodologi dan frekuensi 5 ditetapkan untuk setiap indikator

5

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 6 efektivitas dari peningkatan

5

Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 1 Tujuan.

10

Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung 2 masing-masing indicator yang dipilih

10

Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil 3 (outcome)

10

Cakupan, metodologi dan frekuensi 4 ditetapkan untuk setiap penilaian

10

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 5 peningkatan

5

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 1 Keselamatan Pasien.

5

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran 2 Keselamatan Pasien I sampai VI

5

Data penilaian digunakan untuk menilai 3 efektivitas dari peningkatan

5

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah 1 menjadi informasi

5

Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan 2 terlibat dalam proses

5

Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, 3 bila sesuai.

10

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan 4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

5

Frekuensi melakukan analisis data 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

5

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan 2 ketentuan rumah sakit

5

PMKP. 4.2.

PMKP. 5.

PMKP. 5.1.

Perbandingan dilakukan dari waktu ke 1 waktu didalam rumah sakit

0

Perbandingan dilakukan dengan rumah 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

0

Perbandingan dilakukan dengan standar, 3 bila memungkinkan

0

Perbandingan dilakukan dengan praktek 4 yang baik

0

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu 1 dan proses peningkatan.

5

Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 2 tujuan.

5

Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di 3 PMKP.3.1.

5

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 1 hasilnya (outcome).

10

2

PMKP. 6.

PMKP. 7.

Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

10

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

5

Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang 2 ditetapkan pimpinan rumah sakit 3 Kejadian dianalisis bila terjadi

5 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan 4 berdasarkan hasil RCA

10

Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 1 pola atau kecenderungan dari KTD

10

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah 2 sakit, dianalisis

10

3

PMKP. 8.

PMKP. 9.

PMKP.10.

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

5

Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 4 1)

5

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

0

KTD atau pola KTD selama sedasi moderat 6 atau dalam dan anestesi dianalisis

5

Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh 7 rumah sakit dianalisis 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC

5 0

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 2 MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

5

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, 3 untuk KNC obat/medikasi)

10

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

10

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan 1 keselamatan pasien

0

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 2 ditetapkan pimpinan

10

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan 3 mempertahankannya.

10

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 1 (lihat juga PMKP.3, EP 1)

5

Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 2 disediakan atau diberikan.

10

3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

10

Dilaksanakan perubahan yang 4 menghasilkan peningkatan

5

Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan 5 langgeng

10

Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, 6 dan mempertahankannya

10

Perubahan yang berhasil dilakukan, 7 didokumentasikan

PMKP.11.

1

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

5

0

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses 2 risiko

5

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang 3 mengandung risiko tinggi.

5


Rekomendasi

Skor

kebijakan ,pedoman,panduan mutu dibuat

kebijakan ,pedoman dan panduan mutu di buat yg sdh ada di sempurnakan

5

SK komite mutu direvisi

SK komite mutu dan manajemennbresiko dibuat

5

Pedoman pengorganisasian mutu dan manajemen resiko belum di buat

Dibuat pedoman pengorganisasian

0

SK yg ada di sempurnakan

SPO audit klinik di buat

5

dukungan dana dan fasilitas di dukungan dana dan fasilitas perlu di tingkatkan tingkatkan

5

libatkan seluruh unit dalam program mutu

5

Sempurnakan dan libatkan Program mutu belum meliputi seluruh elemen seluruh unit di RS

5

koordinasi dengan TKP dan PPI di tingkatkan dalam pengadaan dokumennya

5

Belum seluruh unit terlibat

Koordinasi dengan PPI dan TKP untuk

10 10

10 10

10

10

penyampaian ke seluruh staf belum optimal

optimalkan seluruh upaya yg ada,majalah,radio ,circuit TV,acara pengajian,apel pagi dll

5

belum koordinasi dengan unit lain

Koordinasi dengan unit lain untuk mengkomunikasikan mutu pelayanan RS

5

Komunikasi kurang optimal

komunikasi di tingkatkan secara optimal,semua saluran di manfaatkan

5

Pelatihan mutu untuk staf belum optimal

Pelatihan mutu mulai dari direksi dan karyawan di optimalkan,bagi yg dikirim pelatihan harus mengumpulkan sertifikat,membuat laporan lengkap dengan materi dan harus transfer of knowledge

5

Trainer unti pelatih mutu perlu di perbanyak

Pelatihan untuk Trainer ( T O T ) dalam bidang mutu di tingkatkan

5

Belum semua staff berpartisipasi dalam pelatihan

semua staff di ikutkan dalam pelatihan

5

Program peningkatan mutu belum mengintegrasikan semua program mutu unit

integrasikan semua program mutu unit kedalam program mutu RS

5

Proses yg di modifikasi menggunakan data yg berasal dari indikator yg telah di tetapkan tetapi belum seluruh data dari elemen yg ada di optimalkan data yg ada untuk gunakan evaluasi

5

10

10

PDSA sdh di buat tetapi bahan untuk evaluasi kurang tajam

PDSA di buat dengan memilih masalah perioritas yg paling crusial dari sisi medis

5

PKK, dan RKK sebagian besar belum di buat

Pedoman praktek klinis.panduan PKK dibuat

0

SK penetapan perlu di revisi

SK penetapan dibuat

5

Hasil dari clinical Pathway perlu di sempurnakan,pilih 5 dari penyakit dari 4 Spesialis dasar

8 Clinical Pathway dikurangi menjadi 5 saja

5

Revisi SK indikator mutu dengan menyertakan indikator ILM

Penetapan indikator mutu di SK kan,ditambah dengan indikator ILM

5

10

hasil penilaian klinis belum dilaporkan kepada pemilik

hasil penilaian harus di laporkan

0

10

sdh dipilih tetapi indikator ILC blm ada

masukkan dalam indikator yg harus ada

5

10 10

indikator sdh di tetapkan hanya perlu di tambah masukkan dalam indikator yg indikator dari ILC harus ada

data penilaian klinis sdh dikumpulkan

kumpulkan dan analisa data penilaian klinis

5

5

10

10 10 10 evaluasi berdasarkan data manajerial sdh dilaksanakan hanya belum optimal

optimalkan data untuk evaluasi

5

SK panitia mutu di revisi

SK panbitia mutu dan tupoksi

5

sk penetapan area sasaran keselamatan pasien

ada bukti rapat dalam penetapan area SKP

5

data belum di manfaatkan secara optimal

optimalkan data yg ada.buat analisa dan SPO analisa data

5


ada bukti data di ubah jadi infoemasi ,FMEA dilakukan

5

belum di bentuk tim untuk menganalisa dan dibuat FMEA

Buat SK dan bukti FMEA dan hasilnya di buat ICRA

5

buat SPO nya

10

sdh dilaporkan secara terbatas

Laporan ke direksi dan pemilik serta adam tindak lanjutnya

5

Tuangkan dalam kebijakan dan panduan

Buat kebijakan dan panduan

5


buat kebijakan dan panduan

5

belum dilakukan

lakukan bendeingkan hasil dengan RS lain

0

belum dilakukan

lakukan dan bandingkan dengan RS lain

0

belum lakukan


0

belum di lakukan


0

SPO validasi data di sempurnakan

SPO validasi data dibuat

5

sdh dilakukan tetapi belum optimal

optimalkan validasi data

5

optimalkan validasui data

validasi data di optimalkan

5

10

10

SK penetapan jenis kejadian belum semua unit menetapkan kejadian sentinel sentinel di setiap unit

belum semua kejadian sentinel di buat RCA

Buat RCA dari setiap kejadian sentinel

5

5 10 10

10 10

analisis dilakukan bersama pokja MPO

Lakukan analisis dan koordinasi dengan pokja MPO

5

belum semua medical error di analisis

lakukan analisis secara optimal

5

belum di analisis

lakukan analisis

0

analis aKTD belum optimal

analisa KTD dan berikan ke unit terkait

5

belum semua kejadian KTD,KNC di analisis SK belum di buat

lakukan analisis seccara optimal SK tentang jenis KNC

5 0

Insiden KNC belum semua di buat

Insiden KNC per unit dibuat

5

10

10

SK tim FMEA belum ada

SK penunjukan tim penyususn FMEA

0

10

10

PDSA untuk assesment pasient belum optimal

PDSA Worksheet tentang assesment pasien

5

10 10 baru sebagian pelksanaan perubahan berdasarkan hasil analisa

optimalkan perubahan yg berhasil di dokumentasikan

5

10

10 optimalkan perubahan yg perubahan yg di dokumentasikan belum optimal berhasil di dokumentasikan

5

Regulasi manajemen resiko belum di buat

Manajemen resiko dibuat mulai dari kebijakan,p[edoman,panduan dan SPO

0

pendokumentasian agar dioptimalkan

pendokumentasian agar di optimalkan

5

registrasi area resiko belum optimal

area resiko per unit

5

Fakta dan Analisis


kebijakan ,pedoman,panduan mutu dibuat

kebijakan ,pedoman dan panduan mutu di buat yg sdh ada di sempurnakan

SK komite mutu direvisi

SK komite mutu dan manajemennbresiko dibuat

Pedoman pengorganisasian mutu dan manajemen resiko belum di buat

Dibuat pedoman pengorganisasian

SK yg ada di sempurnakan

SPO audit klinik di buat

dukungan dana dan fasilitas perlu di tingkatkan dukungan dana dan fasilitas di tingkatkan

Belum seluruh unit terlibat

libatkan seluruh unit dalam program mutu

Program mutu belum meliputi seluruh elemen Sempurnakan dan libatkan seluruh unit di RS

koordinasi dengan TKP dan PPI di tingkatkan dalam pengadaan dokumennya

Koordinasi dengan PPI dan TKP untuk

penyampaian ke seluruh staf belum optimal

optimalkan seluruh upaya yg ada,majalah,radio ,circuit TV,acara pengajian,apel pagi dll

belum koordinasi dengan unit lain

Koordinasi dengan unit lain untuk mengkomunikasikan mutu pelayanan RS

Komunikasi kurang optimal

komunikasi di tingkatkan secara optimal,semua saluran di manfaatkan

Pelatihan mutu untuk staf belum optimal

Pelatihan mutu mulai dari direksi dan karyawan di optimalkan,bagi yg dikirim pelatihan harus mengumpulkan sertifikat,membuat laporan lengkap dengan materi dan harus transfer of knowledge

Trainer unti pelatih mutu perlu di perbanyak

Pelatihan untuk Trainer ( T O T ) dalam bidang mutu di tingkatkan

Belum semua staff berpartisipasi dalam pelatihan

semua staff di ikutkan dalam pelatihan

Program peningkatan mutu belum mengintegrasikan semua program mutu unit

integrasikan semua program mutu unit kedalam program mutu RS

Proses yg di modifikasi menggunakan data yg berasal dari indikator yg telah di tetapkan tetapi belum seluruh data dari elemen yg ada di gunakan optimalkan data yg ada untuk evaluasi

PDSA sdh di buat tetapi bahan untuk evaluasi kurang tajam

PDSA di buat dengan memilih masalah perioritas yg paling crusial dari sisi medis

PKK, dan RKK sebagian besar belum di buat

Pedoman praktek klinis.panduan PKK dibuat

SK penetapan perlu di revisi

SK penetapan dibuat

Hasil dari clinical Pathway perlu di sempurnakan,pilih 5 dari penyakit dari 4 Spesialis dasar

8 Clinical Pathway dikurangi menjadi 5 saja

Revisi SK indikator mutu dengan menyertakan indikator ILM

Penetapan indikator mutu di SK kan,ditambah dengan indikator ILM

hasil penilaian klinis belum dilaporkan kepada pemilik

hasil penilaian harus di laporkan

sdh dipilih tetapi indikator ILC blm ada

masukkan dalam indikator yg harus ada

indikator sdh di tetapkan hanya perlu di tambah indikator dari ILC masukkan dalam indikator yg harus ada

data penilaian klinis sdh dikumpulkan

kumpulkan dan analisa data penilaian klinis

evaluasi berdasarkan data manajerial sdh dilaksanakan hanya belum optimal

optimalkan data untuk evaluasi

SK panitia mutu di revisi

SK panbitia mutu dan tupoksi

sk penetapan area sasaran keselamatan pasien

ada bukti rapat dalam penetapan area SKP


optimalkan data yg ada.buat analisa dan SPO analisa data


ada bukti data di ubah jadi infoemasi ,FMEA dilakukan

belum di bentuk tim untuk menganalisa dan dibuat FMEA

Buat SK dan bukti FMEA dan hasilnya di buat ICRA

buat SPO nya

sdh dilaporkan secara terbatas

Laporan ke direksi dan pemilik serta adam tindak lanjutnya


Buat kebijakan dan panduan


buat kebijakan dan panduan

belum dilakukan

lakukan bendeingkan hasil dengan RS lain

belum dilakukan


belum lakukan


belum di lakukan


SPO validasi data di sempurnakan

SPO validasi data dibuat

sdh dilakukan tetapi belum optimal

optimalkan validasi data

optimalkan validasui data

validasi data di optimalkan

SK penetapan jenis kejadian sentinel di setiap belum semua unit menetapkan kejadian sentinel unit

belum semua kejadian sentinel di buat RCA

Buat RCA dari setiap kejadian sentinel

analisis dilakukan bersama pokja MPO

Lakukan analisis dan koordinasi dengan pokja MPO

belum semua medical error di analisis

lakukan analisis secara optimal

belum di analisis

lakukan analisis

analis aKTD belum optimal

analisa KTD dan berikan ke unit terkait

belum semua kejadian KTD,KNC di analisis SK belum di buat

lakukan analisis seccara optimal SK tentang jenis KNC

Insiden KNC belum semua di buat

Insiden KNC per unit dibuat

SK tim FMEA belum ada

SK penunjukan tim penyususn FMEA

PDSA untuk assesment pasient belum optimal

PDSA Worksheet tentang assesment pasien

baru sebagian pelksanaan perubahan berdasarkan hasil analisa

optimalkan perubahan yg berhasil di dokumentasikan

optimalkan perubahan yg berhasil di perubahan yg di dokumentasikan belum optimal dokumentasikan

Regulasi manajemen resiko belum di buat

Manajemen resiko dibuat mulai dari kebijakan,p[edoman,panduan dan SPO

pendokumentasian agar dioptimalkan

pendokumentasian agar di optimalkan

registrasi area resiko belum optimal

area resiko per unit


Capaian PMKP

61.36%


MPO.1.

MPO.1.1.

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di 1 seluruh rumah sakit Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam 2 struktur organisasi

10

Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam 3 rumah sakit

5

Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan 4 selama 12 bulan terakhir

0

Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan 5 yang berlaku

10

Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam 6 penggunaan obat.

10

Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)

10

Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 2 sampai dengan MPO.5.

MPO.2.

1

Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar 2 rumah sakit)

MPO.2.1.

5

0

5

0

Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta 3 saran substitusinya.

10

Ada metode untuk mengawasi penggunaan 1 obat dalam rumah sakit

5

Obat dilindungi terhadap kehilangan atau 2 pencurian di seluruh rumah sakit

10

Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan 3 menjaga daftar obat Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan 4 kriteria

MPO.2.2.

MPO.3.

5

10

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD 5 yang tidak diantisipasi

5

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety 6 dan efektivitas.

5

Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).

0

Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat 2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). 3 Staf memahami proses

10 10

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai 1 bagi stabilitas produk.

5

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan 2 yang berlaku

10

Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal 3 kadaluwarsa dan peringatan

0

Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara 4 benar;

0

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa 5 oleh pasien

10

MPO.3.1.

MPO.3.2.

MPO.3.3.

MPO.4.

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

10

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan 2 investigasi dan sejenisnya

10

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara 3 obat sampel disimpan dan dikendalikan

10

Semua penyimpanan sesuai dengan 4 kebijakan rumah sakit.

10

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)

10

Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan 2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian

10

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau 3 rusak 1 Ada sistem penarikan obat

10 10

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa 2 atau ketinggalan jaman

10

Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa 3 atau ketinggalan jaman

10

Kebijakan dan prosedur 4 diimplementasikan /dilaksanakan

10

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)

0

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan 2 pemesanan yang tidak terbaca

0

Adanya proses kerjasama untuk 3 mengembangkan kebijakan dan prosedur

0

MPO.4.1.

MPO.4.2.

MPO.4.3.

MPO.5.

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan 4 dan pencatatan

0

Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi 5 pelayanan kesehatan

0

Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai 6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit

0

Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam 1 kebijakan

10

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap 2 sesuai kebijakan rumah sakit

10

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undangundang dan peraturan dapat menuliskan resep 1 atau memesan obat

10

Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, 2 EP 1)

10

Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang 3 mengeluarkan obat-obat

0

Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat 1 untuk setiap pasien

10

2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis

10

Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status 3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan

10

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 1 dan 2) Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan 2 standar praktek profesional

0

10

Staf yang menyiapkan produk steril dilatih 3 dalam hal teknik aseptik

MPO.5.1.

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 1 dan 3)

0

Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk 2 ditelaah ketepatannya

0

Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila 3 timbul pertanyaan

10

Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya 4 untuk tugas ini

0

5

MPO.5.2.

MPO.6.

10

Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat

10

Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan 6 alergi, harus di-update secara berkala

10

Ada sistem yang seragam di rumah sakit 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat

10

Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan 2 nama pasien

10

Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling3 siap-diberikan

10

Sistem mendukung penyaluran obat secara 4 akurat

10

Sistem mendukung penyaluran obat tepat 5 waktu

10

Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi 1 untuk memberikan obat

10

MPO.6.1.

MPO.6.2.

MPO.7.

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan 2 obat

10

Ada proses untuk menetapkan batasan, bila 3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas

10

Obat diverifikasi berdasarkan resep atau 1 pesanan

10

Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep 2 atau pesanan obat

10

Route pemberian di verifikasi dengan resep 3 atau pesanan obat 4 Obat diberikan secara tepat waktu

10 10

Obat diberikan sebagaimana diresepkan 5 dan dicatat dalam status pasien

10

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh 1 pasien

10

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam 2 rumah sakit untuk atau oleh pasien

10

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan 3 sampel obat

10

Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

10

2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

0

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 3 PMKP.6, EP 3)

0

Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien 4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

10

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh 5 kebijakan

MPO.7.1.

Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan 1 PMKP.7, EP 1)

10

0

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga 2 PMKP.7, EP 2)

10

Mereka yang bertanggungjawab mengambil 3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

10

Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat 4 juga PMKP.7, EP 3)

0


kebijakan,pedoman,panduan belum sesuai standar

Rekomendasi

Perbaiki Kebijakan,pedoman,panduan

Skor

5

10

kebijakan agar di revisi

revisi kebijakan pelayanan farmasi

5

review belum dilakukan

lakukan review atas sistem manajemen obat

0

10

10

10

supervisi belum dilakukan

lakukan supervisi untuk persediaan obat

0

Semua SPO di jilid dan biat daftar SPO

Rapikan dan sempurnakan MPO

5

alur pengadaan obat di buat

Dibuat alur pengadaan obat

0

10 methode ada pelaksanaan perlu di optimalkan

optimalkan pelaksanaannya

5 10

Masukkan dalam SK PFT dan buat program PFT yg antara Dokter dan perawat di masukkan dalam panitia lain ikut dalam perencanaan farmasi therapi pengadaan obat

5

10

Rekam medis dan dokter umum masukkan dalam KFT

komite farmasi therapi melalkukan program monitoring obat

5

daftar stock obat RS

daftar stok obat RS bila ada di komputer di print

5

SPO belum di buat

buat SPO

0

10 10 sebagian besar sdh di simpan dalam kondisi yg sesuai

Masih ad kulkasn penyimpan obat yg menjadi bunga Es

5

10

banyak obat2an dengan dobel label LASA dan High Alert

lakukan pelabelan yg benar

0

ada 2 kulkas dengan bunga Es yg tebal

bersihkan kulkas dari bunga Es

0

10

TDD tdk ada produk nutrisi

10

TDD trdk ada obat obatan radioaktif

10 10 10

10

10

SPO SPO

10 10

SPO

10

SPO

10

SPO

10

SK daftar dokter yg berhak menulis resep

buat SK nya

0

Panduan discard planning di buat

buat panduan discard planning

0

belum ada medical staf bylaws

buat medical staf by laws

0

Form pencatatan obat pasien yg di piundah

belum di buat

0

catatan pemberian obat RM52

belum di buat

0

belum di buat datanya

buat data

0

10 10

10

10

yg berhak menulis resep belum di SK kan

Skkan

0 10 10

10

Buat bukti telaah resep

buat telaah tesep

0

10

TDD karena tdk melaksanakan kemotherapi

10

belum ada telaah resep

lakukan telaah resep

0

belum ada telaahb resep


0

10

sk untuk petugas yg akan menelaah resep

buat SK utk petugas yg akan menelaah resep

0

10

TDD

10

10

10 10 10 10

10

10

10 10 10 10 10 10

10

10

10

10 Buat MESo dengan menggunakan algoritma Naranjo

Buat MESO dengan cara menggunakan algoritma Naranjo

0

Monitoring MSO

lakukan monitoring MESO

0

10

10 Kerjasama dan koordinator dengan PMKP belum Koordinasikan dengan pokja di laksanakan PMKP

0

10

10

Buat MESO

buat evaluasi dan analisa MESO

0

Fakta dan Analisis


kebijakan,pedoman,panduan belum sesuai standar

Perbaiki Kebijakan,pedoman,panduan

kebijakan agar di revisi

revisi kebijakan pelayanan farmasi

review belum dilakukan

lakukan review atas sistem manajemen obat

supervisi belum dilakukan

lakukan supervisi untuk persediaan obat

Semua SPO di jilid dan biat daftar SPO

Rapikan dan sempurnakan MPO

alur pengadaan obat di buat

Dibuat alur pengadaan obat

methode ada pelaksanaan perlu di optimalkan

optimalkan pelaksanaannya

Masukkan dalam SK PFT dan buat program PFT Dokter dan perawat di masukkan dalam panitia yg antara lain ikut dalam perencanaan farmasi therapi pengadaan obat

Rekam medis dan dokter umum masukkan dalam KFT

komite farmasi therapi melalkukan program monitoring obat

daftar stock obat RS

daftar stok obat RS bila ada di komputer di print

SPO belum di buat

buat SPO

sebagian besar sdh di simpan dalam kondisi yg sesuai

Masih ad kulkasn penyimpan obat yg menjadi bunga Es

banyak obat2an dengan dobel label LASA dan High Alert

lakukan pelabelan yg benar

ada 2 kulkas dengan bunga Es yg tebal

bersihkan kulkas dari bunga Es

TDD tdk ada produk nutrisi

TDD trdk ada obat obatan radioaktif

SPO SPO

SPO

SPO SPO

SK daftar dokter yg berhak menulis resep

buat SK nya

Panduan discard planning di buat

buat panduan discard planning

belum ada medical staf bylaws

buat medical staf by laws

Form pencatatan obat pasien yg di piundah

belum di buat

catatan pemberian obat RM52

belum di buat

belum di buat datanya

buat data

yg berhak menulis resep belum di SK kan

Skkan

Buat bukti telaah resep

buat telaah tesep

TDD karena tdk melaksanakan kemotherapi

belum ada telaah resep


belum ada telaahb resep


sk untuk petugas yg akan menelaah resep

buat SK utk petugas yg akan menelaah resep

TDD

Buat MESo dengan menggunakan algoritma Naranjo

Buat MESO dengan cara menggunakan algoritma Naranjo

Monitoring MSO

lakukan monitoring MESO

Kerjasama dan koordinator dengan PMKP belum di laksanakan Koordinasikan dengan pokja PMKP

Buat MESO

buat evaluasi dan analisa MESO


Capaian MPO

70.24%

(06 Dec 2016 s/d 08 Dec 2016) - RSU Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa - ( Berlaku Sampai Tanggal : 05 Dec 2019 ) Surveyor Assessme Skor Standar No urut Elemen Penilaian KPS. 1.

KPS. 1.1.

KPS. 2.

KPS. 3.

Misi rumah sakit, keragaman pasien, 1 pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam perencanaan

0

keterampilan dan pengetahuan 2 yangPendidikan, diperlukan untuk semua staf.

10

Peraturan perundangan dan ketentuan yang 3 berlaku dicakup dalam perencanaan.

10

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan 1 praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)

0

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas 2 sakit, dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)

0

Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan 3 rumah sakit.

0

Disitu ada proses untuk penerimaan 1 /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)

5

Disitu ada proses untuk mengevaluasi 2 kualifikasi staf baru.

10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan 3 (appoint) seseorang menjadi staf

10

4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit

10

5 Proses tersebut diimplementasikan.

10

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan 1 dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)

0

Anggota staf klinis baru dievaluasi saat 2 mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.

0

KPS. 4.

KPS. 5.

Departemen/unit kerja atau pelayanan, 3 dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi

0

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi 4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

0

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis 5 yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

0

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan 1 dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)

5

Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada 2 saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.

5

Departemen/Unit kerja atau pelayanan 3 dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi

5

Rumah sakit menetapkan frekuensi dari 4 evaluasi terhadap staf nonklinis.

10

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf 5 non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

10

Informasi kepegawaian dipelihara untuk 1 setiap staf

10

2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut

10

File kepegawaian berisi uraian tugas dari 3 staf tersebut, bila ada

5

File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 4 dari staf

10

5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi

10

File kepegawaian berisi catatan pendidikan 6 in-service yang diikutinya

5

File kepegawaian distandarisasi dan tetap 7 mutakhir

10

KPS. 6.

KPS. 6.1.

KPS. 7.

KPS. 8.

Ada rencana tertulis untuk penempatan 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit

0

Pimpinan mengembangkan rencana 2 tersebut secara kolaboratif

0

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan 3 menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)

10

Rencana mengatur penugasan dan 4 penugasan kembali staf

10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung 5 jawab dari petugas yang satu kepada yang lain

10

Efektifitas rencana penempatan 1 staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus

10

2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

10

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang 1 unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus.

10

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana 2 mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.

10

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang 3 rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan

10

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada 4 rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan

10

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil 1 kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.

0

Program pendidikan direncanakan 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.

0

KPS. 8.1.

KPS. 8.2.

KPS. 8.3.

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan 3 pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)

5

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan 4 pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

5

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit 1 untuk dilatih dalam cardiac life yang ditetapkan.

10

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan 2 dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf

10

Ada bukti yang menunjukkan bahwa 3 seorang staf lulus pelatihan tersebut.

10

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh 4 dan/ program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

10

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan 1 peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in-service

5

Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk 2 berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan

5

sakit menyediakan mekanisme 1 untukRumah pengawasan program pelatihan

5

Rumah sakit mendapatkan dan menerima 2 parameter dari program akademis yang mensubsidi;

5

Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari 3 semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit

5

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi 4 yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.

5

KPS. 8.4.

KPS. 9.

Rumah sakit memahami dan menyediakan 5 tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

5

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, 6 keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.

5

Pimpinan dan staf rumah sakit 1 merencanakan program kesehatan dan keselamatan

5

Program ini merespons kebutuhan staf yang 2 urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan

10

program menginformasikan program 3 mutuData dan keselamatan rumah sakit

5

Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi 4 dan imunisasi bagi staf

5

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar 5 penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)

5

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan dan dari rumah sakit 1 untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.

5

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap 2 anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.

5

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber 3 yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien.

0

KPS. 9.1.

KPS.10.

Semua kredensial dalam file (antara lain 4 pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.

5

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari 5 seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.

5

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial setiap staf medis secara 1 berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

10

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi dalam 2 rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di rumah sakit.

5

Keputusan tentang pembaharuan tersebut 3 didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.

10

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan 1 kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)

10

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan kepada pasien 2 berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi.

5

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas dan 3 dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

10

Setiap staf medis hanya memberikan 4 pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

10

KPS.11.

KPS.12.

Ada evaluasi praktik profesional terusmenerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap 1 anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

0

Evaluasi praktik profesional yang terusmenerus dan review tahunan dari setiap 2 anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

0

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, 3 seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

0

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang 4 mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

0

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam 5 file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

5

Rumah sakit memiliki standar prosedur 1 untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan.

5

Izin, pendidikan, pelatihan dan 2 pengalamanan didokumentasikan

5

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber 3 aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9

10

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari 4 setiap anggota staf keperawatan.

10

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang 5 dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan.

5

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang 6 bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit .

5

KPS.13.

KPS.14.

KPS.15.

KPS.16.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman 1 anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

0

Proses memperhatikan peraturan 2 perundangan yang relevan.

10

Staf keperawatan berpartisipasi dalam 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

10

Kinerja masing-masing anggota staf 2 keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

0

Informasi yang tepat dari proses review 3 tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya

0

Rumah sakit mempunyai standar prosedur 1 untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan

0

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman 2 didokumentasian, bila relevan

0

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber 3 aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9

0

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap 4 staf profesional kesehatan lainnya

10

Catatan tersebut bersisi salinan izin, 5 sertifikasi atau registrasi yang wajib

10

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter 6 praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

10

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya 1 digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis.

0

Proses mengindahkan peraturan 2 perundangan yang relevan.

0

KPS.17.

Staf professional kesehatan lainnya 1 berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)

5

Kinerja anggota staf professional kesehatan 2 lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

0

Informasi yang benar dari proses review 3 didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan tersebut.

0

afa - ( Berlaku Sampai Tanggal : 05 Dec 2019 ) Surveyor Assessment Fakta dan Analisis Kebijakan dan pedoman belum di buat

Rekomendasi pedoman ketenagaan belum dibuat

Misi rumah sakitn sdh ada

Skor 0

10 10

Uraian tugas by name utk setiap karyawan blm ada

buat uraian tugas untuk masing2 karyawan,dan uraian tugas ini dimasukkan juga dalam file setiap pasien.juga perawat yg ditempatkan di tempat non perawatan

0

belum di buat uraian tugasnya

buat uraian tugasnya

0



0

Peraturan pegawai,belum dilengkapi dengan proses rekruitmen

Buat proses rekruitmen dan SPO

5 10 10 10 10

Penilaian ketrampilan staf klinis belum di lakukan

Buat panduan OPPE

0

belum ada kebijakan OPPE

buat kebijakan OPPE

0

panduan penilaian Evaluasi praktek berkesinambungan blm di buat buat kerja.panduan OPPE

0

praktek klinik dokter Evaluasi praktek berkesinambungan blm di buat Evaluasi dibuat oleh komite medik

0

belum di lakukan

lakukan evaluasi

0

sebagian sudah sesuai dengan jabatan

Panduan penilaian kinerja

5

sebag dokter sdh ada MOU

MOU praktek dokter patur waktu harus di buat

5

Sebagian sudah di evaluasi

Evaluasi harus untuk semua

5 10

10

10 10 uraian tugas nyg ada di sempurnakan dengan persyaratan jabatan

uraian tugas yg ada disempurnakan dengan persyaratan jabatan

5 10 10

belum semua ada sertifikat pelatihan yg diikuti

semua pegawai yg telah mengikuti pelatihan yg diikuti

5 10

belum tergambar dalam analis ketenagaan

lakukan analisis kebutuhan tenaga

0

Kebijakan,pedoman dan panduan serta SPO belum di buat

Dibuat kebijakan,pedoman dan panduan serta Spo

0

buktikan dengan uraian tugas

10

ingatb SPO nya

10 10

ada evaluasi kerja

10 10

10

10

10

10

belum ada program untuk pengukuran mutu

Evaluasi training BHD pertahun

0

belum di buat program diklat

Program Diklat di buat

0

pelatihan mutum sdh dilakukan belum optimal optimalkan pelatihan

5

Koordinasikan dokumen dengan pokja AP

Pedoman pelayanan bagian SDI

5

sdh dilatih

lakukan evaluasi

10

10 Sertifikat dari peserta pelatihan in house training

Belum dilakukan karena pelatihan blm dua tahun

sdh ada walau belum optimal

10

10

optimalkan penyediaan tempat pelatihan in service

5

5

5 5

5

5

5

setiap unit membuat program ada program ,belum optimal karena belum ada mutu dan komite mutu program mutu dari setiap unit mengumpulkan dan membuat program mutu RS

5

program ada belum optimal

5

optimalkan program k3 RS

10

Data belum optimal dilakukan analisis

optimalkan analisis data dgn FMEA dan dari FMEA yg ada di buat ICRA

5

baru sebagian di laksanakan

Optimalkan program immunisasi utk seluruh karyawan

5

Belum di buat kebijakan,panduan dan SPO

Dibuat dan bukti pelaksanaannya

5

Ada daftar dokter praktek

ada daftar dokter praktek,ada daftar dokter DPJP

5

dokter dan dokter gigi Sebagian besar sdh mdi kredensial untuk dokter seluruh harus 100% di kredensial

5

Dibuat dalam kebijakan dan panduan kredensial dibuat kebijakan dan panduan tenaga medis kredensial tenaga medis

0

hrs sdh dilakukan Sebagian besar sdh mdi kredensial untuk dokter 100% kredensial ten medis

Sebag dokter sdh mempunyai mRKK

RKK harus untuk seluruh dokter

5

5

10

KOMED ada program SK komite medis dan program KM belum di buat SK Komed harus di buat

5

10

10

Semua dokter dii evaluasi dan belum di buat evaluasi terhadap dokter RST DD bagi dokter tamu ada MOU dan di mevaluasi

5

10

10

belum di buat OPPE

buat OPPE untuk semua mdokter

0

sda

sda

0

sda

sda

0

koordinasikan dengan dokumen PMKP

koordinasikan dengan pokja PMKP ttg OPPE

0

5

White paper keperawatan di buat

5

Surat penugasan klinis keperawatan

5 10

ada di file kepegawaian

10

kredensial keperawatan belum lengkap

lengkapi kredensial keperawatan

5



5

belum di buat Penugasan kerja klinis

dibuat penugasan kerja klinis

0

10 perawat sdh dimasukkan dala komite mutu RS,dan sdh dilatih sebagai perawat IPCLN

10

belum ada review terhadap anggota keperawatan

lakukan ereview terhadap anggota keperawatan

0


lakukan review thd anggota keperawatan

0

Blm ada SK untuk kredensial tenaga kesehatan lain

SK komite nakes lain

0

Belum di lakukan kredensial Nakes lain

Kredensial nakes lain di kerjakan

0

belum dilakukan kredensial Nakes lain


0

10 10

10

Blm dilakukan kredensial utk Nakes lain

lakukan kredensial utk nakes lain

0

sda

sda

0

lakukan revisi SK Komite mutu RS dengan memasukkan staf Nakes lain sbg anggota

lakukan revisi SK komite mutu RS dgn memasukkan Nakes lain sbg anggota

5



0


Lakukan kredensial utk nakes lain

0

Fakta dan Analisis Kebijakan dan pedoman belum di buat

Counselor Assessment Rekomendasi pedoman ketenagaan belum dibuat

Misi rumah sakitn sdh ada

Uraian tugas by name utk setiap karyawan blm ada

buat uraian tugas untuk masing2 karyawan,dan uraian tugas ini dimasukkan juga dalam file setiap pasien.juga perawat yg ditempatkan di tempat non perawatan





Peraturan pegawai,belum dilengkapi dengan proses rekruitmen

Buat proses rekruitmen dan SPO

Penilaian ketrampilan staf klinis belum di lakukan

Buat panduan OPPE

belum ada kebijakan OPPE

buat kebijakan OPPE

Evaluasi praktek berkesinambungan blm di buat buat panduan penilaian kerja.panduan OPPE praktek klinik dokter dibuat oleh komite Evaluasi praktek berkesinambungan blm di buat Evaluasi medik

belum di lakukan

lakukan evaluasi

sebagian sudah sesuai dengan jabatan

Panduan penilaian kinerja

sebag dokter sdh ada MOU

MOU praktek dokter patur waktu harus di buat

Sebagian sudah di evaluasi

Evaluasi harus untuk semua

uraian tugas nyg ada di sempurnakan dengan persyaratan jabatan

uraian tugas yg ada disempurnakan dengan persyaratan jabatan

belum semua ada sertifikat pelatihan yg diikuti

semua pegawai yg telah mengikuti pelatihan yg diikuti

belum tergambar dalam analis ketenagaan

lakukan analisis kebutuhan tenaga

Kebijakan,pedoman dan panduan serta SPO belum di buat

Dibuat kebijakan,pedoman dan panduan serta Spo

buktikan dengan uraian tugas

ingatb SPO nya

ada evaluasi kerja

belum ada program untuk pengukuran mutu

Evaluasi training BHD pertahun

belum di buat program diklat

Program Diklat di buat

pelatihan mutum sdh dilakukan belum optimal optimalkan pelatihan

Koordinasikan dokumen dengan pokja AP

Pedoman pelayanan bagian SDI

sdh dilatih

lakukan evaluasi

Sertifikat dari peserta pelatihan in house training

Belum dilakukan karena pelatihan blm dua tahun

sdh ada walau belum optimal

optimalkan penyediaan tempat pelatihan in service

unit membuat program mutu dan komite ada program ,belum optimal karena belum ada setiap mutu mengumpulkan dan membuat program program mutu dari setiap unit mutu RS

program ada belum optimal

optimalkan program k3 RS

Data belum optimal dilakukan analisis

optimalkan analisis data dgn FMEA dan dari FMEA yg ada di buat ICRA

baru sebagian di laksanakan

Optimalkan program immunisasi utk seluruh karyawan

Belum di buat kebijakan,panduan dan SPO

Dibuat dan bukti pelaksanaannya

Ada daftar dokter praktek

ada daftar dokter praktek,ada daftar dokter DPJP

dokter dan dokter gigi harus 100% di Sebagian besar sdh mdi kredensial untuk dokter seluruh kredensial

Dibuat dalam kebijakan dan panduan kredensial dibuat kebijakan dan panduan kredensial tenaga tenaga medis medis

Sebagian besar sdh mdi kredensial untuk dokter 100% hrs sdh dilakukan kredensial ten medis

Sebag dokter sdh mempunyai mRKK

RKK harus untuk seluruh dokter

SK komite medis dan program KM belum di buat SK KOMED ada program Komed harus di buat

dokter dii evaluasi dan bagi dokter tamu belum di buat evaluasi terhadap dokter RST DD Semua ada MOU dan di mevaluasi

belum di buat OPPE

buat OPPE untuk semua mdokter

sda

sda

sda

sda

koordinasikan dengan dokumen PMKP

koordinasikan dengan pokja PMKP ttg OPPE

White paper keperawatan di buat Surat penugasan klinis keperawatan

ada di file kepegawaian





belum di buat Penugasan kerja klinis

dibuat penugasan kerja klinis

perawat sdh dimasukkan dala komite mutu RS,dan sdh dilatih sebagai perawat IPCLN


lakukan ereview terhadap anggota keperawatan


lakukan review thd anggota keperawatan

Blm ada SK untuk kredensial tenaga kesehatan lain

SK komite nakes lain





Blm dilakukan kredensial utk Nakes lain


sda

sda

lakukan revisi SK Komite mutu RS dengan memasukkan staf Nakes lain sbg anggota

lakukan revisi SK komite mutu RS dgn memasukkan Nakes lain sbg anggota




Lakukan kredensial utk nakes lain


Capaian KPS

55.56%


TKP.1.

TKP.1.1.

TKP.1.2.

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola 1 diidentifikasi dengan jabatan atau nama

0

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) 2 pengelola dimuat dalam dokumen tersebut

5

Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer 3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

5

Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan 4 pengelola) pimpinan.

5

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah 1 sakit

10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala 2 terhadap misi rumah sakit

10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke 3 publik.

5

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, 1 maupun kebijakan dan prosedur operasional

10

Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur 2 tentang tata kelola

5

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan 3 terhadap mutu program.

TKP.1.3.

1

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang 2 dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

TKP.1.4.

TKP.1.5.

TKP.2.

1

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit

10

10

10

10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer 2 senior rumah sakit

10

Evaluasi terhadap manajer senior 3 dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

10

1

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)

10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2 2)

5

Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian 1 jabatan

10

Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian 2 jabatan.

10

Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada 3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas

10

Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah 4 disetujui

TKP.3.

TKP.3.1.

TKP.3.2.

10

Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 5 dan 2)

5

Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari 6 lembaga pengawas dan regulator

5

Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan 1 secara formal atau informal

5

Para pimpinan secara kolektif bertanggung 2 jawab untuk menentukan misi rumah sakit

10

Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang 3 diperlukan untuk menjalankan misi

10

Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan 4 prosedur dipatuhi.

10

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional 1 guna menampung kebutuhan masyarakat

10

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga 2 PPK.3, EP 2 dan 3)

10

Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian 3 dari rencana stratejik dan operasional

10

Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi 4 kesehatan dan pencegahan penyakit

10

Perencanaan rumah sakit menjabarkan 1 asuhan dan pelayanan yang harus disediakan

10

TKP.3.2.1.

TKP.3.3.

Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat 2 juga APK.1, EP 2)

10

Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah 3 sakit

10

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang 4 dianggap masih dalam tahap uji coba.

10

Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga 1 MPO.2.2, EP 1)

5

Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat 2 (lihat juga MPO.2.2, EP 2)

10

Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, 3 EP 1)

10

Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)

10

Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan 2 melalui perjanjian kontrak

10

Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat 3 juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)

5

Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, 4 EP 5)

5

Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung 5 jawab atas kontrak manajemen

10

Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas 6 pelayanan pasien.

10

TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan 1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. 2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)

TKP.3.3.2.

TKP.3.4.

10

0

Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, 3 diambil tindakan.

10

Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi 1 independen diluar rumah sakit

10

Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat 2 juga KPS.9 dan KPS.10)

0

Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan 3 yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10

10

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen 4 dari program peningkatan mutu rumah sakit.

10

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode 1 peningkatan mutu

0

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 2 dan PMKP.4, EP 4)

0

TKP.3.5.

TKP.4.

Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga 3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

0

Ada proses terencana untuk melakukan 1 rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); 2 Ada proses terencana untuk retensi staf;

0 5

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan 3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);

5

Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan 4 pelayanan di rumah sakit

10

Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan 1 tanggung jawab dan kewenangan mereka

0

Struktur sesuai dengan besaran dan 2 kompleksitas rumah sakit

0

Struktur organisasi dan tata laksananya 3 mendukung adanya komunikasi antar profesi

0

Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan 4 pengembangan kebijakan

0

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika 5 profesi

0

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan 6 klinik

0

TKP.5.

TKP.5.1.

TKP.5.1.1.

TKP.5.2.

Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1 1)

10

Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab 2 masing-masing dijabarkan secara tertulis.

10

Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang 1 seragam untuk dokumen perencanaan

10

Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap 2 departemen atau pelayanan

0

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan 3 pemberian pelayanan yang ditetapkan

5

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan 4 memenuhi kebutuhan pasien

5

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di 1 setiap departemen atau pelayanan

5

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan 2 dengan departemen dan pelayanan lain.

5

Pimpinan merekomendasikan ruangan yang 1 dibutuhkan untuk memberikan pelayanan Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan 2 pelayanan

3

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)

10

5

5

Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk 4 memberikan pelayanan

10

Pimpinan memiliki sebuah proses untuk 5 menjawab kekurangan sumber daya.

10

TKP.5.3.

TKP.5.4.

TKP.5.5.

Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan 1 staf profesional departemen

10

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau 2 merekomendasikan staf profesional

10

1

Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; 2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

5

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan 1 departemen pelayanan tersebut

5

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau 2 pelayanan

5

Pimpinan melaksanakan program 3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan

TKP.6.

0

10

Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan 4 pelayanan

5

Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme 5 pengawasan mutu di rumah sakit.

5

1

Pimpinan rumah sakit menetapkaan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)

Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk 2 mengelola etika rumah sakit

10 5

TKP.6.1.

Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik 3 rumah sakit

5

Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan 1 AP.6.1. EP 2)

5

Rumah sakit menjelaskan secara jujur 2 pelayanan bagi pasien Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan 3 APK.4, EP 1-4)

TKP.6.2.

10

0

Rumah sakit secara teliti membuat 4 penagihan atas pelayanannya

10

Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran 5 merugikan asuhan pasien

10

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis 1 dalam asuhan pasien

10

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam 2 pelayanan non klinis

0

3 Dukungan ini siap tersedia

0

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi 4 masalah etis dan hukum / legal

0


Rekomendasi

Skor

Struktur organisasi di sempurnakan,dilengkapi Struktur organisasi belum di tandatangani dan di dengan break down dan tetapkan oleh pemilik lengkapi dengan uraian tugas

0

HBL sdh ada dan perlu di buat Medical staf bylaws.dan di sempurnakan

HBL disempurnakan,pendahuluan sebetulnya harus berisis tentang sejarah RS,ditambahkan logo RS

5

Evaluasi terhadap pengelola belum optimal

e

5

dokumen penilaian kerja direksi belum ada

di buatkan Balance score card yang di sempurnakan

5

10

10

Misi sdh di umumkan tapi belum optimal

Misi diumumkan dengan membuat Banner,leaflet tulisan2 yg ada

5

10 Skebijakan tentang pengalihan tatakelola di buat,misalnya direksi akan meninggalkan tempat maka kewenangan kepada siapa,bgt juga dokter spesialis Dibuat kebijakan dan SPO nya

5

10

10

10

10

10 10

dibuat SK komite mutu dan manajemen resiko RS yg meliputi semua unit RS

Program mutu di laporkan ke Program mutu sdh dilaporkan walaupun belum direksi dan pemilik serta di teratur dan blm di tindak lanjuti tuindak lanjuti

10

5

10

SPO di buat

10

SPO di buat

10

SPO di buat

10

Koordinasi blm dilakukan dengan pokja APK

Koordinasikan dengan pokja APK

5

Belum di buat mekanismenya dalam bentuk SK,SPO dan alur

Dibuat SK ,SPO dan alur

5

sebaiknya di buat str org dan di lengkapi foto dan di pasang di tempat strategis

Dibuat,juga dalm bentuk spanduk atau Banner

5

buat SPO

10

buat SPO

10

10

10

dibentuk klub kub DM,jantung sehat dll

10

Mengundang pemuka agama,tokoh masyarakat dan dilibatkan dalam kegiatan amal RS

10

idem

10

10

koordinasi dengan APK

10

10

TDD

hanya menyertakan dlm menentukan peralatan medis,sesuai kebijakan pengadaan

10

Menyertakan organisasi profesi dalam menentukan peralatan medis

5 10

10

koordinasi dengan AP untuk pengadaan

10

10

koordinasikan dengan AP

Koordinasikan dengan AP utk kelengkapan dokumennya

5



5

10

10

10

belum di buat SK pengadaan barang ,libatkan pimpinan klinis dan manajerial terkait dan dibuat SK pengadaan

0

10

10

sebaiknya ada SK nya untuk dokter terkait

buat SK nya

0

buat SPO

10

Buat SPO

10

belum di buat SK dan SPO

buat SK dan SPO

0

Belum di buat SK dan SPo

Buat SK dan SPO

0

OPPE utk dr spesialis belum di buat

Buat OPPE untuk masing2 dokter spesialis

0

Analisa terhadap kebutuhan tenaga di buat belum di buat SPO

buat analisa kebutuhan tenaga Buat SPO

0 5

semua unit mengajukan program poendidikannya dan pelatihannyg di perlukan kemudian bagian diklat mengumpulkan sebagai bahan program diklat dari RST DD,ingat sebagi sebuah program ada SK dan tata naskahnya spt tata naskah Program pendidikan untuk staff di sempurnakan program

5

10

tetapkan stroktur organosasi belum ada struktur organisasi yg di sepakati dan dan dilengkapi dengan di tandatangani pemilik Tupoksi

0

Belum dibuat struktur organisasi dan buat break down nya buat break down nya

0

rancangan organisasi di rancangan struktur organisasi yg ada dilengkapi lengkapi

0

rancangan organisasi di rancangan struktur organisasi yg ada dilengkapi lengkapi

0

belum terlihat pada struktur organisasi

komite etik RS masukkan dalam str organisasi di bawah di rektur,atau masuk dalam su bag dari Komite medik

0

Pengawasan atas pelayanan klinik belum dii lakukan

lakukan OPPE terhadap dokter spesialis yg bekerja di RST DD

0

disediakan dokumen berupa ijazah dan sertifikat2 pelatihan dari Direksi

10

10

10

Panduan pelayanan secara umum dan oanduan Panduan pelayanan untu pelayanan setiap unit di setiap unit di sempurnakan

0

analisa kebutuhan tenaga sebaiknya di buat di masing2 unit

Setiap unit membuat analisa kebutuhan tenaganya sendiri2

5

Program diklat unit belum dilakukan

Kebijakan kualifikasi pengetahuan di setiap pelayanan

5

Koordinasi antar pelayanan belum optimal

Rapat rutin direktorat medis di sempurnakan

5


Rapat rutin antar departemen

5

10 Kebutuhan peralatan untuk pelayanan belum sesuai standar

Lihat di MFK untuk dokumennya

koordinasi dengan AP POLa ketenagaan belum di analisa,serta denah ,pimpinan ruangan ada yg belum sesuai standar misalnya di merekomendasikan jumlah dapur gizi alur harus di rubah dan kualifikasi staf

5

5

10 gambarkan dalamRAPB

10

10

10

belum berkoordinasi dengan pokja KPS

koordinasi dengan pokja KPS

0

usahakan bahwa semua staf belum semua staff mendapatkan pelatihan mutu RS mendapat pelatihan mutu

5

baru sebagian unit yg melakukan pengukuran mutu

5

lakukan pengukuran mutu untuk seluruh unit

belum semua unit melakukan pengukuran mutu Program mutu unit kerja

5 10

Data belum semua di analisa

analisa semua data yg ada

5

Hasil pengukuran mutu masih terbatas

hasil pengukuran mutu harus lebih luas di laporkan,mulai dari pemilik RS,Direktur dan Unit terkait

5

10 Dokumen ada dan masih berserakan

Dokumen di satukan jangan berepencar2

5

Buat panduan kode etik RSTDD mengacu pada KODERSI yg ada

Buat panduan Kode etik RST DD mengacu pada KODERSI yg ada

5

Pengadaan dokumen mengacu juga dengan AP

Ada struktur organisasi dilengkapi foto pejabat ybs

5 10

Belum di buat discard planning

Panduan discard lpanningdan form di buat

0 10

10

10

belum ada program komite etik

Dokumen manajemenn etis masih berserak ,haorus dikumpulkan dan di rapikan

0


Panitia etik belum ada programnya

0

buat SK tim etis dan SPO

ada SK tim etis RS

0


Fakta dan Analisis

Struktur organisasi di sempurnakan,dilengkapi Struktur organisasi belum di tandatangani dan di dengan break down dan lengkapi dengan uraian tetapkan oleh pemilik tugas

HBL sdh ada dan perlu di buat Medical staf bylaws.dan di sempurnakan

HBL disempurnakan,pendahuluan sebetulnya harus berisis tentang sejarah RS,ditambahkan logo RS

Evaluasi terhadap pengelola belum optimal

e

dokumen penilaian kerja direksi belum ada

di buatkan Balance score card yang di sempurnakan

Misi sdh di umumkan tapi belum optimal

Misi diumumkan dengan membuat Banner,leaflet tulisan2 yg ada

Skebijakan tentang pengalihan tatakelola di buat,misalnya direksi akan meninggalkan tempat maka kewenangan kepada siapa,bgt juga dokter spesialis Dibuat kebijakan dan SPO nya

dibuat SK komite mutu dan manajemen resiko RS yg meliputi semua unit RS

Program mutu sdh dilaporkan walaupun belum Program mutu di laporkan ke direksi dan pemilik teratur dan blm di tindak lanjuti serta di tuindak lanjuti

SPO di buat

SPO di buat

SPO di buat

Koordinasi blm dilakukan dengan pokja APK

Koordinasikan dengan pokja APK

Belum di buat mekanismenya dalam bentuk SK,SPO dan alur

Dibuat SK ,SPO dan alur

sebaiknya di buat str org dan di lengkapi foto dan di pasang di tempat strategis

Dibuat,juga dalm bentuk spanduk atau Banner

buat SPO

buat SPO

dibentuk klub kub DM,jantung sehat dll

Mengundang pemuka agama,tokoh masyarakat dan dilibatkan dalam kegiatan amal RS

idem

koordinasi dengan APK

TDD

hanya menyertakan dlm menentukan peralatan medis,sesuai kebijakan pengadaan

Menyertakan organisasi profesi dalam menentukan peralatan medis

koordinasi dengan AP untuk pengadaan





belum di buat SK pengadaan barang ,libatkan pimpinan klinis dan manajerial terkait dan dibuat SK pengadaan

sebaiknya ada SK nya untuk dokter terkait

buat SK nya

buat SPO

Buat SPO

belum di buat SK dan SPO

buat SK dan SPO

Belum di buat SK dan SPo

Buat SK dan SPO

OPPE utk dr spesialis belum di buat

Buat OPPE untuk masing2 dokter spesialis

Analisa terhadap kebutuhan tenaga di buat belum di buat SPO

buat analisa kebutuhan tenaga Buat SPO

semua unit mengajukan program poendidikannya dan pelatihannyg di perlukan kemudian bagian diklat mengumpulkan sebagai bahan program diklat dari RST DD,ingat sebagi sebuah program ada SK dan tata naskahnya spt Program pendidikan untuk staff di sempurnakan tata naskah program

belum ada struktur organisasi yg di sepakati dan tetapkan stroktur organosasi dan dilengkapi di tandatangani pemilik dengan Tupoksi Belum dibuat struktur organisasi dan buat break down nya buat break down nya

rancangan struktur organisasi yg ada dilengkapi rancangan organisasi di lengkapi

rancangan struktur organisasi yg ada dilengkapi rancangan organisasi di lengkapi

belum terlihat pada struktur organisasi

komite etik RS masukkan dalam str organisasi di bawah di rektur,atau masuk dalam su bag dari Komite medik

Pengawasan atas pelayanan klinik belum dii lakukan

lakukan OPPE terhadap dokter spesialis yg bekerja di RST DD

disediakan dokumen berupa ijazah dan sertifikat2 pelatihan dari Direksi

Panduan pelayanan secara umum dan oanduan Panduan pelayanan untu setiap unit di pelayanan setiap unit di sempurnakan analisa kebutuhan tenaga sebaiknya di buat di masing2 unit

Setiap unit membuat analisa kebutuhan tenaganya sendiri2

Program diklat unit belum dilakukan

Kebijakan kualifikasi pengetahuan di setiap pelayanan


Rapat rutin direktorat medis di sempurnakan


Rapat rutin antar departemen

Kebutuhan peralatan untuk pelayanan belum sesuai standar

Lihat di MFK untuk dokumennya

POLa ketenagaan belum di analisa,serta denah ruangan ada yg belum sesuai standar misalnya di koordinasi dengan AP ,pimpinan dapur gizi alur harus di rubah merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf

gambarkan dalamRAPB

belum berkoordinasi dengan pokja KPS

koordinasi dengan pokja KPS

usahakan bahwa semua staf RS mendapat belum semua staff mendapatkan pelatihan mutu pelatihan mutu

baru sebagian unit yg melakukan pengukuran mutu

lakukan pengukuran mutu untuk seluruh unit

belum semua unit melakukan pengukuran mutu Program mutu unit kerja

Data belum semua di analisa

analisa semua data yg ada

Hasil pengukuran mutu masih terbatas

hasil pengukuran mutu harus lebih luas di laporkan,mulai dari pemilik RS,Direktur dan Unit terkait

Dokumen ada dan masih berserakan

Dokumen di satukan jangan berepencar2

Buat panduan kode etik RSTDD mengacu pada KODERSI yg ada

Buat panduan Kode etik RST DD mengacu pada KODERSI yg ada

Pengadaan dokumen mengacu juga dengan AP

Ada struktur organisasi dilengkapi foto pejabat ybs

Belum di buat discard planning

Panduan discard lpanningdan form di buat


Dokumen manajemenn etis masih berserak ,haorus dikumpulkan dan di rapikan


Panitia etik belum ada programnya

buat SK tim etis dan SPO

ada SK tim etis RS


Capaian TKP

66.33%


MFK. 1.

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap 1 fasilitas rumah sakit.

2

MFK. 2.

MFK. 3.

Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui

MFK. 4.

0

Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan 3 yang dilakukan oleh otoritas setempat

0

Ada rencana tertulis yang mencakup a) 1 sampai f) Maksud dan Tujuan

5

2 Rencana tersebut terkini atau di update

5

3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

5

Rumah sakit memiliki proses evaluasi 4 periodik dan update rencana tahunan

5

1

Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.

Kompetensi petugas tersebut berdasarkan 2 atas pengalaman atau pelatihan

MFK. 3.1.

0

5

10

Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) 3 sampai g) Maksud dan Tujuan.

5

Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko 1 fasilitas/lingkungan

5

Data monitoring digunakan untuk 2 mengembangkan/meningkatkan program

5

Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai 1 risiko keamanan.

0

MFK. 4.1.

MFK. 4.2.

MFK. 5.

Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, 2 EP 1)

0

Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat 3 juga SKP.6, EP 1)

0

Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan 4 renovasi

5

Pimpinan memanfaatkan sumber daya 5 sesuai rencana yang disetujui

5

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut 6 mematuhi program keselamatan.

5

Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang 1 didokumentasikan

10

Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan 2 pemeriksaan tersebut

10

Rumah sakit memperlihatkan kemajuan 3 dalam melaksanakan rencananya

5

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan 1 perundangan dan ketentuan lain

5

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 2 5)

5

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, 1 dan AP.6.6, EP 1)

5

MFK. 6.

Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; 2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

0

Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden 3 lainnya disusun dan diterapkan.

0

Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat 4 juga AP.6.2, EP 4)

5

Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; 5 dan AP.6.6, EP 5)

5

Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan 6 diterapkan.

5

Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, 7 EP 5)

10

Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan 8 berbahaya.

5

Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang 1 signifikan.

0

Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi 2 item a) sampai g) di atas

0

MFK. 6.1.

MFK. 7.

MFK. 7.1.

MFK. 7.2.

Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) 1 sampai g) dari rencana

5

Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanyajawab (debriefing) mengenai ujicoba yang 2 dilakukan

10

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi 3 bencana.

10

Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain 1 yang bukan kebakaran.

5

Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja 2 staf termasuk dalam program.

5

Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut 3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran.

0

Program termasuk pengurangan risiko 1 kebakaran;

0

Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau 2 berdekatan dengan fasilitas;

0

Program termasuk deteksi dini kebakaran 3 dan asap;

0

Program termasuk meredakan kebakaran 4 dan pengendalian (containment) asap.

0

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan 5 kebakaran.

5

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang 1 frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit

10

MFK. 7.3.

MFK. 8.

Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asap 2 (lihat juga MFK.11.1, EP1)

10

Semua staf berpartisipasi sekurangkurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga 3 MFK 11.1, EP 1).

10

Staf dapat memeragakan cara membawa 4 pasien ke tempat aman.

10

Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan 5 peralatan dan sistem didokumentasikan.

10

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau 1 prosedur untuk melarang merokok.

5

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan 2 staf.

5

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah 3 dimplementasikan

0

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, 1 dan AP.6.5, EP 1)

10

Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan 2 AP.6.5, EP 4)

10

Peralatan medis diinspeksi secara teratur. 3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

4

MFK. 8.1.

MFK. 8.2.

Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)

5

5

Ada program pemeliharaan preventif (lihat 5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

5

Tenaga yang kompeten memberikan 6 pelayanan ini.

5

Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan 1 AP.6.5, EP 7)

0

Data hasil monitoring digunakan untuk 2 keperluan perencanaan dan perbaikan

0

Ada sistem penarikan kembali 1 produk/peralatan di rumah sakit

10

MFK. 9.

Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang 2 dalam proses penarikan kembali.

10

Kebijakan dan prosedur tersebut 3 diimplementasikan.

10

Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari 1 seminggu Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari 2 seminggu

MFK. 9.1.

5 10

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi 1 atau terganggu.

0

Rumah sakit berusaha untuk mengurangi 2 risiko bila hal itu terjadi.

0

Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan 3 emergensi.

5

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi 1 sumber air

10

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba 2 tersebut

10

Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi 3 sumber listrik.

10

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba 4 tersebut

10

MFK.10.

Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem 1 kunci lainnya.

10

MFK.10.1.

2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 1 Kualitas air dimonitor secara teratur

10 10 10 10 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa 2 secara teratur.

10

MFK. 9.2.

MFK.10.2.

MFK.11.

MFK.11.1.

MFK.11.2.

Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen 1 pendukung/utiliti medis.

5

Data hasil monitoring digunakan untuk 2 tujuan perencanaan dan peningkatan

0

1

Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

5

Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya 2 yang bekerja dalam beberapa shift.

10

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam 1 menghadapi kebakaran.

10

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko 2 lainnya.

0

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang 3 berkaitan dengan kedaruratan.

0

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana 4 internal atau ekternal (community).

0

Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 1 pekerjaannya.

0

Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 2 pekerjaannya.

5

MFK.11.3.

Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman 1 dan efektif.

5

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, 2 serta hasilnya.

0


Rekomendasi

Skor

Dokumen dan regulasi MFK ( Kebijakan,Pedoman dan panduan belum di buat

Lengkapi semua dokumen

0

belum di buat kebijakannya

lengkapi semua dokumen

0

Buat pemeriksaan fasilitas RS Belum di buat form untuk pemeriksaan fasilitas menggunakanform ygb di rumah sakit tetapkan

0

Rencana kerja K3 perlu di sempurnakan

Buat rencana kerja K3

5

Rencana kerjanya masih sederhana

Sempurnakan rencana kerja

5

rencana kerja belum seluruhnya di laksanakan

laksanakan secara bertahap program k3 RS

5

Belum semua program kegiatan k3 di evaluasi

lakukan evaluasi terhadap program kerja K3

5

program manajemen resiko di sempurnakan,program dan SK untuk K3

program di sempurnakan dan buat SK

5

10

semppurnakan program pengawasan fasilitas

Program pengawasan fasilitas,dan sertifikat petugas

5

laporan program masih harus di sempurnakan

laporan di buat untuk manajemen RS untuk dipakai dasar untuk perencanaan pelayanan RS

5

belum optimal memakai data untuk meningkatkan mutu pelayanan RS

Data hasil monitoring di evaluasi dan di laporkan ke pimpinan RS

5

Buat regulasi MFK,kebijakan,pedoman MFK, dan sempurnakan program dan lengkapi dengan Program K3 pelaporannya

0

koordinasi dengan pokja AP dalam pengadaan dokumennya

Koordinasi dengan pokja AP

0

Koordinasi dengan pokja SKP utk pengadaan dokumen

Koordinadi dengan pokja SKP

0

Program di sempurnakan


5

Sumber daya di evaluasi ,dinilai melalui uraian tugas

Evaluasi Sumber daya

5

Sosialisasikan dan lakukan evaluasi

sosialisasikan dan lakukan evaluasi

5

10

10 Anggaran RS juga meliputi anggaran untuk renovasi

Perlihatkan dalam anggaran

5

SDA

sda

5

gambarkan dalam RAPB

Koordinasin dengan pokja APK

5

belum ada SK tentang B3 Rs dan belum di sosialisasikan

Didaftar,di SK kan daftar limbah B3 dan sosialisasikan, semua unit mengetahui

5

Regulasi belum di buat

Buat kebijakan B3,Panduan B3 dan program B3 dan sosialisasikan

0

SOP -SOP terkait belum di buat

Buat SOP yang terkait

0

Implementasi dari penanganan limbah berbahaya dilengkapi mulai dari panduan ,Sop dan bukti implemen tasi

Dibuat dan lengklapi dengan SPO dan bukti pelaksanaannya

5

Koordinasi dengan Pokja AP untuk pengadaan Dokumentasi belum berkoordinasi dengan pokja dokumennya,SPO dan bukti AP pelaksanaannya

5

belum ada SK siapa yg berhak memangani limbah B3,jugs prtsyaratannya

5

Buat SK,sertifikst msupun ijazah ,yg terkait

10

Ada bukti implementasi atau Belum ada bukti unit independen dilatih dalam sertifikat pelatihan dan menangani limbah B300 lengkapi dengan SPO

5

Belum di buat kebijakan,pedoman dan panduan Buat regulasinya dan lengkapi penanganan bencana di RS ndengan SPO

0

Belum di lengkapi dengan SPO dan bukti di lapangan berupa alur

0

lengkapi dengan semua SPO yg terkait

pelatihan tentang bencana dilakukan untuk seluruh staf di RS dan di ulang setiap tahun

Lengkapi dengan Proposal,undangan,absensi,pr e dan post test,materii dan laporan2

5

10

10

Sempurnakan regulasi tentang kebakaran,panduan dan SPO dan bukti pelaksanaannya

Sempurnakan regulasi tentang kebakaran,panduan,SPO dan bukti pelaksanaannya

5

SPO belum lengkap

SPO yg terkait di lengkapi dan bukti pelaksaannya

5

Belum ada bukti unit independen dilatih dalam Bukti bahwa mereka di latih menangani kebakaran dalam penanganan kebakaran

0

belum ada bukti program penanganan kebakaran

Dibuat program yg lengkap dengan Spo dsn bukti pelaksanaannya

0

sda

sda

0

sda

sda

0

sda

sda

0


lengkapi SPO nya

5

10


10


10


10

sertakan bukti pelatihan dan SPO

10

Kebijakan dan panduan larangan merokok di sempurnakan

Buat regulasinya dan lengkapi dengan SPO

5

sda

buat Spo nyasda

5

Belum di evaluasi

ada bukti evaluasi larangan merokok thd pengunjung dan karyawan

0

sda

koordinasi dengan AP

10


10

inspeksi alat medis harusditingkatkan

dokumen,SPO terkait di sempurnakan

5

Koordinasi dengan pokja pengadaan dokumen belum koordinasi dengan AP,lengkapi dengan SPO,bukti AP pelaksanaannya

5

sda

sda

5

Buktikan dengan sertifikat dan SK tentang pelaksana untuk pemeliharaan alat medis

Buktikan dengan Spo dan sertifikat,SK

5

Belum di laksanakan

laksanakan monitoring dan buat program manajemen alat medis

0

sda

sda

0

TDD belum pernah ada produk yg di tarik kembali

10


10


10

Kebijakannya dan panduan ada hanya perlu di sempurnakan dengan SPO

Sempurnakan kebijakan dan panduannya

5 10

Belum di buat daftar daerah beresiko dan SK kan serta nsosialisasinya

Dibuat daftar daerah beresiko,SK dan sosialisasinya

0

belum ada bukti dan SPO

harus ada n buktinya,SPO

0

buat panduan dan SPO nya


5

10 10

SPO dan bukti pelaksanaannya

10


10


10


Bukti pelaksanaannya dan SPO

10 10 10 10 10

10

belum di dokumentasikan,dokumen masih berserakan

Rapikan dokumen

5

Data yg ada belum di analisis

data yg ada di analisa dan bukti pelaksanaan

0

porgram pelatihan belum lengkap

Lengkapi dengan Proposal,undangan,absensi,pr e dan post test,materii dan laporan2

5

10

10

belum di buat regulasinya dari manajemen resiko

Buat kebijakan Manajemen resiko,panduan dan SPO nya

0

belum di buat

SPO dan pelaksanaannya

0

Belum di buat


0

belum di buat programnya

Buat SPO dan in house training untuk pengoperasian alat mmedis

0

sebagian staf sdh dilatih

sda

5

baru sebag staf di latih

sda

5

belum di lakukan pendokumentasian

lakukan pendokumentasian,mulai dari proposal,undangan,absensi dan materi serta dokumentasinya

0

Fakta dan Analisis


Dokumen dan regulasi MFK ( Kebijakan,Pedoman dan panduan belum di buat

Lengkapi semua dokumen

belum di buat kebijakannya

lengkapi semua dokumen

Belum di buat form untuk pemeriksaan fasilitas Buat pemeriksaan fasilitas RS menggunakanform rumah sakit ygb di tetapkan Rencana kerja K3 perlu di sempurnakan

Buat rencana kerja K3

Rencana kerjanya masih sederhana

Sempurnakan rencana kerja

rencana kerja belum seluruhnya di laksanakan

laksanakan secara bertahap program k3 RS

Belum semua program kegiatan k3 di evaluasi

lakukan evaluasi terhadap program kerja K3

program manajemen resiko di sempurnakan,program dan SK untuk K3


semppurnakan program pengawasan fasilitas

Program pengawasan fasilitas,dan sertifikat petugas

laporan program masih harus di sempurnakan

laporan di buat untuk manajemen RS untuk dipakai dasar untuk perencanaan pelayanan RS

belum optimal memakai data untuk meningkatkan mutu pelayanan RS

Data hasil monitoring di evaluasi dan di laporkan ke pimpinan RS

Buat regulasi MFK,kebijakan,pedoman MFK, dan lengkapi dengan Program K3 sempurnakan program dan pelaporannya

koordinasi dengan pokja AP dalam pengadaan dokumennya

Koordinasi dengan pokja AP

Koordinasi dengan pokja SKP utk pengadaan dokumen

Koordinadi dengan pokja SKP

Program di sempurnakan


Sumber daya di evaluasi ,dinilai melalui uraian tugas

Evaluasi Sumber daya

Sosialisasikan dan lakukan evaluasi

sosialisasikan dan lakukan evaluasi

Anggaran RS juga meliputi anggaran untuk renovasi

Perlihatkan dalam anggaran

SDA

sda

gambarkan dalam RAPB

Koordinasin dengan pokja APK

belum ada SK tentang B3 Rs dan belum di sosialisasikan

Didaftar,di SK kan daftar limbah B3 dan sosialisasikan, semua unit mengetahui

Regulasi belum di buat

Buat kebijakan B3,Panduan B3 dan program B3 dan sosialisasikan

SOP -SOP terkait belum di buat

Buat SOP yang terkait

Implementasi dari penanganan limbah berbahaya dilengkapi mulai dari panduan ,Sop dan bukti implemen tasi

Dibuat dan lengklapi dengan SPO dan bukti pelaksanaannya

Dokumentasi belum berkoordinasi dengan pokja Koordinasi dengan Pokja AP untuk pengadaan AP dokumennya,SPO dan bukti pelaksanaannya

belum ada SK siapa yg berhak memangani limbah B3,jugs prtsyaratannya

Buat SK,sertifikst msupun ijazah ,yg terkait

Belum ada bukti unit independen dilatih dalam Ada bukti implementasi atau sertifikat pelatihan menangani limbah B300 dan lengkapi dengan SPO

Belum di buat kebijakan,pedoman dan panduan penanganan bencana di RS Buat regulasinya dan lengkapi ndengan SPO Belum di lengkapi dengan SPO dan bukti di lapangan berupa alur

lengkapi dengan semua SPO yg terkait


Lengkapi dengan Proposal,undangan,absensi,pre dan post test,materii dan laporan2

Sempurnakan regulasi tentang kebakaran,panduan dan SPO dan bukti pelaksanaannya

Sempurnakan regulasi tentang kebakaran,panduan,SPO dan bukti pelaksanaannya

SPO belum lengkap


Belum ada bukti unit independen dilatih dalam Bukti bahwa mereka di latih dalam penanganan menangani kebakaran kebakaran belum ada bukti program penanganan kebakaran

Dibuat program yg lengkap dengan Spo dsn bukti pelaksanaannya

sda

sda

sda

sda

sda

sda


lengkapi SPO nya


sda

SPO yg terkait di lengkapi dan bukti pelaksaannya SPO yg terkait di lengkapi dan bukti pelaksaannya sertakan bukti pelatihan dan SPO

Kebijakan dan panduan larangan merokok di sempurnakan

Buat regulasinya dan lengkapi dengan SPO

sda

buat Spo nyasda

Belum di evaluasi

ada bukti evaluasi larangan merokok thd pengunjung dan karyawan


koordinasi dengan AP inspeksi alat medis harusditingkatkan

dokumen,SPO terkait di sempurnakan

pengadaan dokumen belum koordinasi dengan Koordinasi dengan pokja AP,lengkapi dengan AP SPO,bukti pelaksanaannya sda

sda

Buktikan dengan sertifikat dan SK tentang pelaksana untuk pemeliharaan alat medis

Buktikan dengan Spo dan sertifikat,SK

Belum di laksanakan

laksanakan monitoring dan buat program manajemen alat medis

sda

sda


TDD belum pernah ada produk yg di tarik kembali TDD belum pernah ada produk yg di tarik kembali Kebijakannya dan panduan ada hanya perlu di sempurnakan dengan SPO

Sempurnakan kebijakan dan panduannya

Belum di buat daftar daerah beresiko dan SK kan serta nsosialisasinya

Dibuat daftar daerah beresiko,SK dan sosialisasinya

belum ada bukti dan SPO

harus ada n buktinya,SPO



SPO dan bukti pelaksanaannya SPO dan bukti pelaksanaannya

SPO dan bukti pelaksanaannya SPO dan bukti pelaksanaannya

Bukti pelaksanaannya dan SPO

belum di dokumentasikan,dokumen masih berserakan

Rapikan dokumen

Data yg ada belum di analisis

data yg ada di analisa dan bukti pelaksanaan

porgram pelatihan belum lengkap

Lengkapi dengan Proposal,undangan,absensi,pre dan post test,materii dan laporan2

belum di buat regulasinya dari manajemen resiko

Buat kebijakan Manajemen resiko,panduan dan SPO nya

belum di buat


Belum di buat


belum di buat programnya

Buat SPO dan in house training untuk pengoperasian alat mmedis

sebagian staf sdh dilatih

sda

baru sebag staf di latih

sda

belum di lakukan pendokumentasian

lakukan pendokumentasian,mulai dari proposal,undangan,absensi dan materi serta dokumentasinya


Capaian MFK

52.20%


SKP.I.

SKP.II.

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan 1 nomor kamar atau lokasi pasien

5

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian 2 obat, darah, atau produk darah.

5

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan 3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

5

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian 4 pengobatan dan tindakan / prosedur

5

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada 5 semua situasi dan lokasi

5

1

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan 2 Tujuan)

10

10

SKP.III.

SKP.IV.

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

5

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan 4 Tujuan)

5

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat 1 yang perlu diwaspadai

5

2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

5

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, 3 bila diperkenankan kebijakan.

10

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat 4 (restricted).

10

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

5

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 2 fungsional

5

SKP.V.

SKP.VI.

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / 3 tindakan pembedahan.

5

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang 4 dilaksanakan di luar kamar operasi.

5

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara 1 umum (al.dari WHO Patient Safety).

5

Rumah sakit menerapkan program hand 2 hygiene yang efektif.

5

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait 3 pelayanan kesehatan

5

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

5

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga 2 AP.1.6, EP 5)

5

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan 3 secara tidak disengaja

0

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera 4 pasien akibat jatuh di rumah sakit

5


Rekomendasi

Pada proses identifikasi pasien kurang memahami nomor rekam medik yang harus disebutkan. Pada 5 formulir pemeriksaan laboratorium terdapat umur, bukan tanggal lahir. Mengganti identitas yang Identitas wajib yang ditentukan adalah Nama harus disebutkan oleh pasien dan NRM, bukan tanggal lahir. yaitu nama dan tanggal lahir

Skor

5

Melakukan edukasi ulang pada staf terkait identifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah

5

Melakukan edukasi ulang pada staf terkait identifikasi sebelum mengambil darah Pada simulasi pengambilan darah, petugas yang dan spesimen lain untuk menyebutkan nama pasien pemeriksaan klinis

5

Pelaksanaan belum optimal

Meningkatkan pelaksanaan identifikasi sebelum setiap pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur

5

Kebijakan mengatur 2 nama wajib dalam identifikasi yaitu nama dan nomor rekam medik. Langkah identifikasi tidak ada dalam SPO Transfusi darah dan SPO Penyuntikan bahan kontras

Mengganti identitas wajib yang akan disebutkan pasien saat identifikasi yaitu nama dan tanggal lahir untuk memudahkan pasien menyebutkan identitas

5

Pada simulasi menyuntik, identifikasi belum sesuai SPO yang berlaku

10

10

Konfirmasi sudah dilakukan, namun ketepatan waktunya tidak dapat dinilai karena form tidak memuat jam pelaksanaan konfirmasi

Melengkapi data waktu atau jam konfirmasi oleh dokter yang dihubungi

5

Dokumen regulasi kurang lengkap, daftar nilai kritis untuk radiologi belum ada dan waktu konfirmasi belum dimuat dalam formulir stempel konfirmasi

Melengkapi dokumen regulasi dan dokumen implementasinya

5

Daftar obat high alert kurang lengkap, langkah double check sebelum pemberian obat high alert tidak terdapat pada SPO penyuntikan bahan kontras.

Melengkapi daftar obat high alert dan mendistribusiakn daftar terbaru ke setiap ruanga perawatan, Merevisi SPO dan menambahkan langkah double check

5

Ditemukan beberapa obat high alert tidak berlabel, cairan berlabel high alert namun tidak ada dalam daftar high alert, belum semua ruang rawat mempunyai daftar obat high alert. Stiker Meningkatkan implementasi obat LASA dan High Alert ada dalam satu Dos pengelolaan obat high alert

5

10

10

Di dokumen regulasi tertulis penandaan lokasi operasi dengan tanda X, kenyataannya untuk penandaan lokasi operasi digunakan tanda panah yang dilingkari

Mereview kebijakan dan panduan penandaan dan merevisi penandaan dengan tanda panah yang dilingkari

5

Time out sudah ditandatangani oleh operator pada hal operasi belum selesai.

Memastikan pelaksanaan agar sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

5

Pelaksanaannya kurang konsisten

Memastikan konsistensi pelaksanaannya

5

Dalam regulasi RS, penandaan lokasi operasi menggunakan tanda X, belum direvisi menjadi tanda panah yang dilingkari

Merevisi kebijakan penandaan lokasi operasi agar tidak menggunakan tanda X.

5

Pedoman hand hygiene dari WHO sudah diadopsi, namun beberapa stiker di area wastafel atau cuci tangan menggunakan acuan perusahaan lain.

Memasang stiker di setiap wastafel cuci tangan dan di sekitar handsrub sesuai dengan langkah langkah dalam pedoman handhygiene yang diadopsi

5

5 dari 10 petugas cuci tangan tidak sesuai SPO yang berlaku serta belum semua melakukan cuci tangan sesuai indikasi dan momen yang ditentukan

Memastikan pelaksanaan cuci tangan sesuai dengan prosedur yang berlaku dan 5 momen cuci tangan

5

Cuci tangan tidak terintegrasi pada SPO lain yang Mereview dan merevisi SPO masih berlaku antara lain SPO Penyuntikan lain yang terkait dengan cuci bahan kontras intravaskular tangan pada 5 momen

Pelaksanaan asesmen dan reasesmen kurang konsisten, tidak terdapat asesmen dan reasesmen pada 1 dari 5 RM

Memastikan konsistensi pelaksanaan asesmen dan reasesmen sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5

5

Memastikan konsistensi penerapan langkah langkah Pelaksanaan langkah langkah intervensi kurang pencegahan jatuh sesuai konsisten, pada 1 dari 5 pasien langkah langkah dengan tingkatan risiko jatuh pengurangan risiko jatuh tidak sesuai SPO pasien

5

Melakukan monitoring dan pelaporan hasil asesmen dan reasesmen serta monitoring langkah langkah pencegahan atau pengurangan risiko jatuh Belum dilakukan monitoring terhadap hasil dari di tiap ruang perawatan langkah langkah yang dipersyaratkan secara periodik

0

Tingkat risiko yang ditentukan untuk dewasa rawat inap adalah risiko standar dan tinggi, tidak sesuai dengan skala Morse yang diberlakukan, di RM elektronik terdapat tingkat risiko dewasa tidak berisiko, risiko rendah dan risiko tinggi

Memperbaiki penentuan tingkat risiko dan dokumentasinya di dalam RM elektronik yang digunakan

5

Fakta dan Analisis


Pada proses identifikasi pasien kurang memahami nomor rekam medik yang harus disebutkan. Pada 5 formulir pemeriksaan laboratorium terdapat umur, bukan tanggal lahir. Identitas wajib yang ditentukan adalah Nama Mengganti identitas yang harus disebutkan oleh dan NRM, bukan tanggal lahir. pasien yaitu nama dan tanggal lahir

Pada simulasi menyuntik, identifikasi belum sesuai SPO yang berlaku

Melakukan edukasi ulang pada staf terkait identifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah

Melakukan edukasi ulang pada staf terkait Pada simulasi pengambilan darah, petugas yang identifikasi sebelum mengambil darah dan menyebutkan nama pasien spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

Pelaksanaan belum optimal

Meningkatkan pelaksanaan identifikasi sebelum setiap pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur

Kebijakan mengatur 2 nama wajib dalam identifikasi yaitu nama dan nomor rekam medik. Langkah identifikasi tidak ada dalam SPO Transfusi darah dan SPO Penyuntikan bahan kontras

Mengganti identitas wajib yang akan disebutkan pasien saat identifikasi yaitu nama dan tanggal lahir untuk memudahkan pasien menyebutkan identitas

Konfirmasi sudah dilakukan, namun ketepatan waktunya tidak dapat dinilai karena form tidak memuat jam pelaksanaan konfirmasi

Melengkapi data waktu atau jam konfirmasi oleh dokter yang dihubungi

Dokumen regulasi kurang lengkap, daftar nilai kritis untuk radiologi belum ada dan waktu konfirmasi belum dimuat dalam formulir stempel konfirmasi

Melengkapi dokumen regulasi dan dokumen implementasinya

Daftar obat high alert kurang lengkap, langkah double check sebelum pemberian obat high alert tidak terdapat pada SPO penyuntikan bahan kontras.

Melengkapi daftar obat high alert dan mendistribusiakn daftar terbaru ke setiap ruanga perawatan, Merevisi SPO dan menambahkan langkah double check

Ditemukan beberapa obat high alert tidak berlabel, cairan berlabel high alert namun tidak ada dalam daftar high alert, belum semua ruang rawat mempunyai daftar obat high alert. Stiker Meningkatkan implementasi pengelolaan obat obat LASA dan High Alert ada dalam satu Dos high alert

Di dokumen regulasi tertulis penandaan lokasi operasi dengan tanda X, kenyataannya untuk penandaan lokasi operasi digunakan tanda panah yang dilingkari

Mereview kebijakan dan panduan penandaan dan merevisi penandaan dengan tanda panah yang dilingkari

Time out sudah ditandatangani oleh operator pada hal operasi belum selesai.

Memastikan pelaksanaan agar sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pelaksanaannya kurang konsisten

Memastikan konsistensi pelaksanaannya

Dalam regulasi RS, penandaan lokasi operasi menggunakan tanda X, belum direvisi menjadi tanda panah yang dilingkari

Merevisi kebijakan penandaan lokasi operasi agar tidak menggunakan tanda X.

Pedoman hand hygiene dari WHO sudah diadopsi, namun beberapa stiker di area wastafel atau cuci tangan menggunakan acuan perusahaan lain.

Memasang stiker di setiap wastafel cuci tangan dan di sekitar handsrub sesuai dengan langkah langkah dalam pedoman handhygiene yang diadopsi

5 dari 10 petugas cuci tangan tidak sesuai SPO yang berlaku serta belum semua melakukan cuci Memastikan pelaksanaan cuci tangan sesuai tangan sesuai indikasi dan momen yang dengan prosedur yang berlaku dan 5 momen ditentukan cuci tangan Cuci tangan tidak terintegrasi pada SPO lain yang masih berlaku antara lain SPO Penyuntikan Mereview dan merevisi SPO lain yang terkait bahan kontras intravaskular dengan cuci tangan pada 5 momen

Pelaksanaan asesmen dan reasesmen kurang konsisten, tidak terdapat asesmen dan reasesmen pada 1 dari 5 RM

Memastikan konsistensi pelaksanaan asesmen dan reasesmen sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pelaksanaan langkah langkah intervensi kurang Memastikan konsistensi penerapan langkah konsisten, pada 1 dari 5 pasien langkah langkah langkah pencegahan jatuh sesuai dengan pengurangan risiko jatuh tidak sesuai SPO tingkatan risiko jatuh pasien

Melakukan monitoring dan pelaporan hasil asesmen dan reasesmen serta monitoring langkah langkah pencegahan atau pengurangan Belum dilakukan monitoring terhadap hasil dari risiko jatuh di tiap ruang perawatan secara langkah langkah yang dipersyaratkan periodik

Tingkat risiko yang ditentukan untuk dewasa rawat inap adalah risiko standar dan tinggi, tidak sesuai dengan skala Morse yang diberlakukan, di Memperbaiki penentuan tingkat risiko dan RM elektronik terdapat tingkat risiko dewasa dokumentasinya di dalam RM elektronik yang tidak berisiko, risiko rendah dan risiko tinggi digunakan


Capaian SKP

56.25%


HPK. 1.

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan 1 keluarga.

10

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undangundang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga 2 TKP.6, EP 1).

10

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, 3 dalam situasi tertentu.

10

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam 4 melindungi hak pasien.

5

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam 5 pelayanan rumah sakit.

HPK. 1.1.

10

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

0

Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai 2 dan kepercayaan pasien.

0

HPK. 1.1.1

Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau 1 dukungan spiritual.

2

HPK. 1.2.

HPK. 1.3.

Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.

5

5

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.

5

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, 2 prosedur/pengobatan dan transportasi

5

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung 1 jawabnya terhadap milik pasien

10

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang 2 milik pribadi.

10

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan 3 tanggung jawab.

5

HPK. 1.4.

HPK. 1.5.

Rumah sakit mempunyai proses untuk 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik

5

Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya 2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.

0

3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

5

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

5

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

10

Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk 2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).

0

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam 3 proses perlindungan.

0

HPK. 1.6.

HPK. 2.

HPK. 2.1.

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam 1 undang-undang dan peraturan

5

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang2 undang dan peraturan

5

Rumah sakit menghormati kerahasiaan 3 informasi kesehatan pasien.

5

1

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

5

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun 2 diluar rumah sakit

5

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan 3 keluarganya dalam proses asuhan.

0

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).

0

HPK. 2.1.1

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

0

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana 3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

0

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

5

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1 1)

0

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan 2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).

0

HPK. 2.2.

HPK. 2.3.

HPK. 2.4.

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga 1 APK.3.5, EP 2).

0

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan 2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

0

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka 3 berkaitan dengan keputusan tersebut.

0

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 4 pelayanan dan pengobatan.

0

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan 1 bantuan hidup dasar.

10

Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan 2 peraturan.

10

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

10

HPK. 2.5.

HPK. 3.

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan 2 pengelolaan nyeri secara akurat.

0

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan 1 yang unik.

10

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam 2 proses asuhan.

0

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

5

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat 2 diselidiki rumah sakit

0

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah 3 sakit

0

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam 4 proses penyelesaian

0

HPK. 4.

HPK. 5.

HPK. 6.

HPK. 6.1.

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi 5 pelayanan.

5

Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di 1 dalam proses asuhan.

5

Staff memahami peran mereka dalam 2 melindungi hak pasien dan keluarga.

5

Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap 1 pasien .

10

Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari 2 staf rumah sakit pada setiap saat.

10

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara 3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

10

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam kebijakan dan 1 prosedur.

10

Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan 2 kebijakan dan prosedur tersebut.

0

Pasien memberikan informed consent sesuai 3 dengan kebijakan dan prosedur.

10

Pasien diberikan penjelasan dan rencana 1 pengobatannya dari elemen a s/d h

5

HPK. 6.2.

Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab 2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)

5

Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang 3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.

0

1

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain

Prosedur tersebut sesuai dengan undang2 undang, budaya dan adat istiadat.

3

HPK. 6.3.

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.

2

HPK. 6.4.

Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.

Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan 1 Tujuan).

10 10

10

5

10

5

2

Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)

Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah 3 atau produk darah

HPK. 6.4.1

HPK. 7.

10

5

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan 4 tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

10

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam 5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).

10

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari 6 persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).

5

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan 1 terpisah

5

Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan 2 pengobatan dan melakukan tindakan.

0

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 1 kebutuhan pengobatan mereka.

10

HPK. 7.1

HPK. 8.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang 2 diharapkan.

10

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak 3 nyamanan dan risiko

10

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat 4 menolong mereka.

10

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang 5 harus diikuti.

10

Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap 6 pelayanan rumah sakit.

10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi 7 dan proses pengambilan keputusan

10

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah 1 protokol penelitian.

10

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang 2 manfaat dan risiko bagi peserta.

10

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk 3 mendapatkan persetujuan.

10

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk 4 mengundurkan diri dari keikutsertaan.

10

lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, 1 pemeriksaan atau clinical trial.

10

Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen 2 Penilaian 5 dan 6.

10

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam 3 rekam medis pasien

10

HPK. 9.

HPK.10

HPK.11

Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan 4 persetujuan lisan.

10

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh 1 kegiatan penelitian di rumah sakit.

10

Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan 2 kegiatan.

10

Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan 3 prosedur

10

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi 4 subjek.

10

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi 5 penelitian.

10

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ 1 tubuh dan jaringan tubuh lainnya.

10

Rumah sakit menyediakan informasi untuk 2 mendukung pilihan tersebut.

10

Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan 1 dalam proses mendapatkan dan mendonasi.

10

Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan 2 dalam proses transplantasi.

10

Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur 3 tersebut.

10

Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan 4 transplan.

10

Rumah sakit mendapat persetujuan dari 5 donor hidup.

10

Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk 6 mendonasi.

10


Rekomendasi

Skor

10

10

10

Melakukan sosialisasi atau Sebagian petugas kurang memahami hak pasien, resosialisasi atau edukasi 2 orang petugas sekuriti belum tersosialisasikan tentang hak pasien dan secara lengkap hak pasien dan tidak dapat tanggung jawab petugas pada secara benar menjelaskan tanggung jawabnya setiap hak pasien yang terkait dalam melindungi hak tersebut. dengan pekerjaannya.

5

10

Dokumen bukti hasil identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien tidak tersedia

Melakukan identifikasi nilai nilai dan kepercayaan setiap pasien dan mendokumentasikan pada setiap pengkajian keperawatan pasien

Memastikan dilakukannya praktek pelayanan yang Bukti bahwa staf mempraktekkan pelayanan menghormati nilai nilai dan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien kepercayaan pasien serta tidak tersedia mendokumentasikannya

0

0

Melakukan kerjasama dengan kementerian agama setempat untuk permintaan yang Proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks bersifat rutin untuk 1 agama sudah ada, namun berkenaan dengan 5 agama untuk 5 agama lainnya belum ada. lainnya

5

Respon RS terhadap permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual agama muslim sudah ada, belum ada untuk 5 agama lainnya, masih diserahkan kepada keluarga

Melakukan kerjasama dengan kementerian agama setempat untuk keperluan dukungan agama dan spiritual 5 agama lainnya

5

Sebagian staf belum mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien, form implementasi belum didstribusikan dan disosialisasikan

Melakukan sosialisasi tentang regulasi terkait kebutuhan privasi pasien selama pelayanan dan pengobatan, mendistribusikan form implementasi dan memastikan keterlaksanaannya.

5

Memastikan privasi dihormati pada setiap proses pelayanan Pelaksanaan kurang konsisten. Saat pasien termasuk waktu dibawa dengan brancard, pasien tidak diselimuti mentransportasikan pasien

5

10

10 Ada SPO terkait penitipan barang milik pasien, namun formulir yang tersedia tidak mengarahkan petugas untuk mencatat jenis dan kondisi barang milik pasien yang akan dilindungi oleh rumah sakit.

Mereview dan merevisi formul;ir pencatatan barang milik pasien yang dititipkan pada rumah sakit

5

Mendistribusikan dan melakukan edukasi terkait regulasi pencegahan kekerasan fisik pada pasien Kegiatan patroli ada, namun tidak spesifik pada berisiko pada petugas sekuriti perlindungan pasien dari kekerasan fisik. Bukti dan staf rawat inap serta buku catatan tentang pengunjung di luar jam memastikan kunjung tidak tersedia keterlaksanaannya

5

Bayi, anak anak, manual yang kurang mampu melindungi diri belum menjadi perhatian petugas ketika melaksanakan proses patroli, tidak tersedia form identifikasi pasien berisiko kekerasan di ruangan, identifikasi harian tidak dilakukan.

Mendistribusikan dan melakukan edukasi terkait regulasi pencegahan kekerasan fisik atau perlindungan pada pasien berisiko pada petugas sekuriti dan staf rawat inap serta memastikan keterlaksanaannya

0

Pemeriksaan telah dilakukan, namun bukti pemeriksaan bagi pengunjung yang tidak memiliki identitas tidak tersedia. Pelaksanaan kurang konsisten

Melakukan pemeriksaan secara konsisten pengunjung yang tidak memeiliki identitas terutama di luar jama kunjungan

5

Dengan CCTV dan patroli setiap 4 jam,namun fokus perhatian lebih pada kondisi pintu, hidran, APAR, dan penunggu pasien. Pasien dengan risiko kekerasan belum menjadi fokus perhatian pada patroli.

Meningkatkan pelaksanaan monitoring lokasi terpencil dan mencatat hasil monitoring, termasuk fokus monitoringnya

5

10

Tidak ada bukti adanyakegiatan identifikasi kelompok risiko sehari hari.

Mengimplementasikan identifikasi pasien berisiko pada kegiatan sehari hari.

0

Pada wawancara, petugas kemanan RS tidak memahami tanggung jawabnya dalam proses perlindungan pasien berisiko

Melakukan sosialisasi kepada seluruh petugas yang terkait dengan proses perlindungan bagi pasien berisiko

0

Belum sepenuhnya terlaksana

Meningkatkan pemberian informasi tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien

5


Mensosialisasikan regulasi terkait dan memastikan keterlaksaan permintaan persetujua untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang undang

5

Rekam medik manual masih terletak di meja, dimana akses luas untuk orang lain yang tidak berwenang

Melakukan semua proses dalam rangka menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien

5

Kebijakan sudah ada, namun formulir permintaan dari pasien atau keluarga belum dibuat

Melengkapi formulir permintaan

5

Ada kebijakan dan prosedur, namun formulir untuk implementasinya belum ada

Mengembangkan formulir untuk implementasipermintaan second opinion

5

Melakukan edukasi pada seluruh staf pelaksana kebijakan dan prosedur serta Tidak ada bukti bahwa edukator telah mendapat peran mereka dalam pelatihan tentang pelaksanaan kebijakan dan mendukung partisipasi pasien prosedur serta peran mereka dalam mendukung dan keluarganya dan partisipasi pasien dan keluarganya membuat dokumentasinya

Penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, belum dilakukan

Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan bagaimana dan kapan pasien akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti pasien

0

0

Penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya, belum dilakukan

Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya.

0

Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang Penjelasan kepada pasien atau keluarganya bertugas menjelaskan kapan tentang kapan persetujuan akan diminta dan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya, belum proses bagaimana cara dilakukan memberikannya

0

Pada simulasi sebagai pasien yang melakukan pendaftaran sebagai pasien rawat inap, tidak mendapat penjelasan tentang lingkup persetujuan umum, termasuk hak pasien dalam berpartisipasi dalam keputusan pelayanan pasien.

Meningkatkan pemberian penjelasan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya.

5

Penjelasan kepada pasien atau keluarganya belum dilakukan

Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan bagaimana mereka akan diberitahukan dan siapa yang akan memberitahukan tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan pasien.

0


Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan bagaimana mereka akan diberitahukan dan siapa yang akan memberitahukan tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan pasien yang tidak diantisipasi.

0

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait agar memberitahukan kepada pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk Penjelasan tentang hak untuk menolak atau menolak atau tidak tidak melanjutkan pengobatan belum dilakukan melanjutkan pengobatan

0

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait agar memberitahukan kepada pasien dan keluarganya Penjelasan tentang konsekuensi dari keputusan tentang konsekuensi dari menolak atau tidak melanjutkan pengobatan keputusan menolak atau tidak belum dilakukan melanjutkan pengobatan

0

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait agar memberitahukan kepada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab yang Penjelasan tentang tanggungjawab yang berkaitan dengan keputusan berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan belum dilakukan melanjutkan pengobatan

0

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait agar memberitahukan kepada pasien dan keluarganya tentang alternatif pelayanan dan pengobatan

0

Penjelasan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya belum dilakukan

10

10

10

Saat wawancara, petugas tidak menjelaskan pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.

Melakukan edukasi atau sosialisasi tentang pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat serta mendokumentasikannya

0

10

Tidak terdapat dokumen bukti pelaksaaannya

Melakukan edukasi ulang pada staf dan meningkatkan implementasi asesmen kebutuhan unik pasien yang menghadapi kematian dan mendokumentasikan dalam RM pasien

0

Pelaksanaan pemberitahuan tentang proses penyampaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat kurang konsisten

Meningkatkan pelaksanaan proses penyampaian keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pada pasien

5

Melengkapi proses analisa atau penyelidikan terhadap Belum ada bukti diselidiki atau dianalisanya keluhan, konflik dan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat yang perbedaan pendapat dalam terjadi dalam proses asuhan proses asuhan

0

Melengkapi proses penelaahan terhadap Belum ada bukti dilakukannya telaah terhadap keluhan, konflik dan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat dalam perbedaan pendapat dalam proses asuhan proses asuhan

0

Tidak ada bukti pasien dan keluarga diikutsertakan dalam proses penyelesaian

Mengikutsertakan pasien dan bila perlu keluarga dalam proses penyelesaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

0

Kebijakan dan prosedur kurang lengkap untuk mendukung konsistensi pelayanan.

Melengkapi kebijakan dan prosedur terkait pengelolaan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

5

Staf kurang memahami tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan

Melakukan edukasi atau sosialisasi ulang tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan

5

Staf kurang memahami tentang peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

Melakukan edukasi atau sosialisasi ulang tentang hak dan tanggung jawab pasien

5

10

10

10

10 Melaksanakan pelatihan pada Dokumen bukti bahwa pelatihan diberikan tidak staf yang ditunjuk dan ada mendokumentasikannya

0 10

Pada 3 dari 5 RM penjelasan yang diberikankepada pasien tidak lengkap.

Meningkatkan kelengkapan isi yang dijelaskan kepada pasien sesuai elemen dalam standar ini

5

Sebagian pasien mengetahui identitas dokter dan perawat yang bertanggung jawab melayaninya

Melaksanakan penetapan DPJP sesuai kebijakan atau panduan yang berlaku dan memberikan penjelasan pada pasien

5

Belum ada proses menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya

Membuat SPO tentang langkah langkah menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya dan melaksanakannya.

0

10 10

10

Pada 5 dari 5 pasien sudah diberikan persetujuan umum, namun pengisiannya tidak lengkap. Pada simulasi tidak dijelaskan lingkup persetujuan umum.

Memastikan kelengkapan informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarganya, dan meningkatkan kelengkapan pengisian persetujuan umum yang dimintakan kepada pasien

Isi persetujuan umum: utk perawatan dan pengobatan, barang barang milik pasien, persetujuan pelepasan informasi, HPK, Informasi rawat inap, informasi kepesertaan, pelayanan nuansa islami, pengesahan.

Persetujuan sudah didapat sebelum operasi, namun pada 1 dari 2 RM isi informasi dan pengisiannya tidak lengkap, dan pada 1 dari 2 pasien operasi tidak dijelaskan risiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif operasi, masih menggunakan formulir lma yang belum sesuai standar.

5

10

Meningkatkan kepatuhan terhadap pemberian informasi yang cukup atau lengkap serta pengisian formulir persetujuan operasi sesuai ketentutan yang berlaku

5

10

meningkatkan kepatuhan terhadap pemberian informasi sebelum meminta persetujuan dan memastikan 1 pasien yang transfusi sudah memberi kelengkapan pengisian surat persetujuan, namun pengisiannya tidak lengkap persetujuan

5

10

10

Sebagian persetujuan tidak diisi tanda tangan

Memastikan kelengkapan isi surat persetujuan

5

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah telah ada, namun belum disahkan

Melakukan pengesahan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah setelah dibahas bersama dengan Komite Medis

5

Bukti pembahasan di Komite medis tidak tersedia

Menyelenggarakan pertemuan kerja sama dengan Komite Medis untuk mengembangkan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan tertulis di RS ini

0

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

Fakta dan Analisis


Sebagian petugas kurang memahami hak pasien, 2 orang petugas sekuriti belum tersosialisasikan Melakukan sosialisasi atau resosialisasi atau secara lengkap hak pasien dan tidak dapat edukasi tentang hak pasien dan tanggung jawab secara benar menjelaskan tanggung jawabnya petugas pada setiap hak pasien yang terkait dalam melindungi hak tersebut. dengan pekerjaannya.

Dokumen bukti hasil identifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien tidak tersedia

Melakukan identifikasi nilai nilai dan kepercayaan setiap pasien dan mendokumentasikan pada setiap pengkajian keperawatan pasien

Bukti bahwa staf mempraktekkan pelayanan Memastikan dilakukannya praktek pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien yang menghormati nilai nilai dan kepercayaan tidak tersedia pasien serta mendokumentasikannya

Melakukan kerjasama dengan kementerian Proses untuk merespon permintaan yang agama setempat untuk permintaan yang bersifat bersifat rutin untuk 1 agama sudah ada, namun rutin atau kompleks berkenaan dengan 5 agama untuk 5 agama lainnya belum ada. lainnya

Respon RS terhadap permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual agama Melakukan kerjasama dengan kementerian muslim sudah ada, belum ada untuk 5 agama agama setempat untuk keperluan dukungan lainnya, masih diserahkan kepada keluarga agama dan spiritual 5 agama lainnya

Sebagian staf belum mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien, form implementasi belum didstribusikan dan disosialisasikan

Melakukan sosialisasi tentang regulasi terkait kebutuhan privasi pasien selama pelayanan dan pengobatan, mendistribusikan form implementasi dan memastikan keterlaksanaannya.

Memastikan privasi dihormati pada setiap Pelaksanaan kurang konsisten. Saat pasien proses pelayanan termasuk waktu dibawa dengan brancard, pasien tidak diselimuti mentransportasikan pasien

Ada SPO terkait penitipan barang milik pasien, namun formulir yang tersedia tidak mengarahkan petugas untuk mencatat jenis dan Mereview dan merevisi formul;ir pencatatan kondisi barang milik pasien yang akan dilindungi barang milik pasien yang dititipkan pada rumah oleh rumah sakit. sakit

Kegiatan patroli ada, namun tidak spesifik pada perlindungan pasien dari kekerasan fisik. Bukti buku catatan tentang pengunjung di luar jam kunjung tidak tersedia

Mendistribusikan dan melakukan edukasi terkait regulasi pencegahan kekerasan fisik pada pasien berisiko pada petugas sekuriti dan staf rawat inap serta memastikan keterlaksanaannya

Bayi, anak anak, manual yang kurang mampu melindungi diri belum menjadi perhatian petugas ketika melaksanakan proses patroli, tidak tersedia form identifikasi pasien berisiko kekerasan di ruangan, identifikasi harian tidak dilakukan.

Mendistribusikan dan melakukan edukasi terkait regulasi pencegahan kekerasan fisik atau perlindungan pada pasien berisiko pada petugas sekuriti dan staf rawat inap serta memastikan keterlaksanaannya

Pemeriksaan telah dilakukan, namun bukti pemeriksaan bagi pengunjung yang tidak memiliki identitas tidak tersedia. Pelaksanaan kurang konsisten

Melakukan pemeriksaan secara konsisten pengunjung yang tidak memeiliki identitas terutama di luar jama kunjungan

Dengan CCTV dan patroli setiap 4 jam,namun fokus perhatian lebih pada kondisi pintu, hidran, APAR, dan penunggu pasien. Pasien dengan Meningkatkan pelaksanaan monitoring lokasi risiko kekerasan belum menjadi fokus perhatian terpencil dan mencatat hasil monitoring, pada patroli. termasuk fokus monitoringnya

Tidak ada bukti adanyakegiatan identifikasi kelompok risiko sehari hari.

Mengimplementasikan identifikasi pasien berisiko pada kegiatan sehari hari.

Pada wawancara, petugas kemanan RS tidak memahami tanggung jawabnya dalam proses perlindungan pasien berisiko

Melakukan sosialisasi kepada seluruh petugas yang terkait dengan proses perlindungan bagi pasien berisiko


Meningkatkan pemberian informasi tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien


Mensosialisasikan regulasi terkait dan memastikan keterlaksaan permintaan persetujua untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang undang

Rekam medik manual masih terletak di meja, dimana akses luas untuk orang lain yang tidak berwenang

Melakukan semua proses dalam rangka menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien

Kebijakan sudah ada, namun formulir permintaan dari pasien atau keluarga belum dibuat

Melengkapi formulir permintaan

Ada kebijakan dan prosedur, namun formulir untuk implementasinya belum ada

Mengembangkan formulir untuk implementasipermintaan second opinion

Tidak ada bukti bahwa edukator telah mendapat pelatihan tentang pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya

Melakukan edukasi pada seluruh staf pelaksana kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dan membuat dokumentasinya

Penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, belum dilakukan

Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan bagaimana dan kapan pasien akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti pasien

Penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya, belum dilakukan

Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya.

Penjelasan kepada pasien atau keluarganya tentang kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya, belum dilakukan

Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya

Pada simulasi sebagai pasien yang melakukan pendaftaran sebagai pasien rawat inap, tidak mendapat penjelasan tentang lingkup persetujuan umum, termasuk hak pasien dalam Meningkatkan pemberian penjelasan tentang berpartisipasi dalam keputusan pelayanan hak pasien untuk berpartisipasi dalam pasien. keputusan pelayanannya.


Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan bagaimana mereka akan diberitahukan dan siapa yang akan memberitahukan tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan pasien.


Melakukan edukasi atau sosialisasi pada staf yang bertugas menjelaskan bagaimana mereka akan diberitahukan dan siapa yang akan memberitahukan tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan pasien yang tidak diantisipasi.

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait agar memberitahukan kepada pasien dan Penjelasan tentang hak untuk menolak atau keluarganya tentang hak mereka untuk menolak tidak melanjutkan pengobatan belum dilakukan atau tidak melanjutkan pengobatan

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait Penjelasan tentang konsekuensi dari keputusan agar memberitahukan kepada pasien dan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan belum dilakukan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait agar memberitahukan kepada pasien dan Penjelasan tentang tanggungjawab yang keluarganya tentang tanggung jawab yang berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan belum dilakukan melanjutkan pengobatan

Penjelasan tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya belum dilakukan

Melaksanakan sosialisasi pada petugas terkait agar memberitahukan kepada pasien dan keluarganya tentang alternatif pelayanan dan pengobatan

Saat wawancara, petugas tidak menjelaskan pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.

Melakukan edukasi atau sosialisasi tentang pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat serta mendokumentasikannya

Tidak terdapat dokumen bukti pelaksaaannya

Melakukan edukasi ulang pada staf dan meningkatkan implementasi asesmen kebutuhan unik pasien yang menghadapi kematian dan mendokumentasikan dalam RM pasien

Pelaksanaan pemberitahuan tentang proses penyampaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat kurang konsisten

Meningkatkan pelaksanaan proses penyampaian keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pada pasien

Belum ada bukti diselidiki atau dianalisanya Melengkapi proses analisa atau penyelidikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat yang terhadap keluhan, konflik dan perbedaan terjadi dalam proses asuhan pendapat dalam proses asuhan

Belum ada bukti dilakukannya telaah terhadap Melengkapi proses penelaahan terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat dalam keluhan, konflik dan perbedaan pendapat dalam proses asuhan proses asuhan

Tidak ada bukti pasien dan keluarga diikutsertakan dalam proses penyelesaian

Mengikutsertakan pasien dan bila perlu keluarga dalam proses penyelesaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

Kebijakan dan prosedur kurang lengkap untuk mendukung konsistensi pelayanan.

Melengkapi kebijakan dan prosedur terkait pengelolaan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

Staf kurang memahami tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan

Melakukan edukasi atau sosialisasi ulang tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan

Staf kurang memahami tentang peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.

Melakukan edukasi atau sosialisasi ulang tentang hak dan tanggung jawab pasien

Dokumen bukti bahwa pelatihan diberikan tidak Melaksanakan pelatihan pada staf yang ditunjuk ada dan mendokumentasikannya

Pada 3 dari 5 RM penjelasan yang diberikankepada pasien tidak lengkap.

Meningkatkan kelengkapan isi yang dijelaskan kepada pasien sesuai elemen dalam standar ini

Sebagian pasien mengetahui identitas dokter dan perawat yang bertanggung jawab melayaninya

Melaksanakan penetapan DPJP sesuai kebijakan atau panduan yang berlaku dan memberikan penjelasan pada pasien

Belum ada proses menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya

Membuat SPO tentang langkah langkah menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya dan melaksanakannya.

Pada 5 dari 5 pasien sudah diberikan persetujuan umum, namun pengisiannya tidak lengkap. Pada simulasi tidak dijelaskan lingkup persetujuan umum.

Memastikan kelengkapan informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarganya, dan meningkatkan kelengkapan pengisian persetujuan umum yang dimintakan kepada pasien

Isi persetujuan umum: utk perawatan dan pengobatan, barang barang milik pasien, persetujuan pelepasan informasi, HPK, Informasi rawat inap, informasi kepesertaan, pelayanan nuansa islami, pengesahan.

Persetujuan sudah didapat sebelum operasi, namun pada 1 dari 2 RM isi informasi dan pengisiannya tidak lengkap, dan pada 1 dari 2 pasien operasi tidak dijelaskan risiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif operasi, masih menggunakan formulir lma yang belum sesuai standar.

Meningkatkan kepatuhan terhadap pemberian informasi yang cukup atau lengkap serta pengisian formulir persetujuan operasi sesuai ketentutan yang berlaku

meningkatkan kepatuhan terhadap pemberian informasi sebelum meminta persetujuan dan 1 pasien yang transfusi sudah memberi memastikan kelengkapan pengisian surat persetujuan, namun pengisiannya tidak lengkap persetujuan

Sebagian persetujuan tidak diisi tanda tangan

Memastikan kelengkapan isi surat persetujuan

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah telah ada, namun belum disahkan

Melakukan pengesahan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah setelah dibahas bersama dengan Komite Medis

Bukti pembahasan di Komite medis tidak tersedia

Menyelenggarakan pertemuan kerja sama dengan Komite Medis untuk mengembangkan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan tertulis di RS ini

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD TDD

TDD

TDD

TDD TDD

TDD TDD TDD

TDD TDD

TDD


Capaian HPK

64.00%


PPK.1.

PPK.2.

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan 1 populasi pasien.

10

Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah 2 sakit

10

Struktur dan sumber daya pendidikan 3 diorganisasikan secara efektif

10

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan 1 pasien dan keluarga

5

Hasil asesmen kebutuhan pendidikan 2 dicatat di rekam medis pasien

5

Tersedia sistem pencatatan pendidikan 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf

10

Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses memberikan informed consent (lihat juga 4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).

0

Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat juga 5 HPK.2, EP 1).

5

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga 6 HPK.2.1, EP 1).

5

PPK.2.1.

PPK.3.

PPK.4.

Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses 7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).

5

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).

5

Temuan asesmen digunakan untuk 2 membuat rencana pendidikan.

5

Temuan asesmen didokumentasikan dalam 3 rekam medis pasien

5

Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga 1 MKI.3, EP 1 dan 2).

5

Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber–sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, 2 dan TKP.3.1, EP 1).

0

Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

10

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat 1 dengan obat OTC dan atau makanan.

10

PPK.5.

PPK.6.

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan 2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

5

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan 3 nutrisi yang benar.

5

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri 4 (lihat juga PP.6, EP 3).

5

Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik 5 rehabilitasi.

5

Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 1 dan 2).

10

Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai 2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)

10

Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga 3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)

5

Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan 1 keluarga diberikan secara kolaboratif

0

Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang 2 subjek yang diberikan.

10

Mereka yang memberikan pendidikan harus 3 menyediakan waktu yang adekuat.

0

Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat 4 juga PAB.5.1, EP 2)

5


Rekomendasi

Rencana pendidikan belum dianggarkan secara Memasukkan anggaran PKRS tertulis dalam rencana anggaran RS kedalam rencana anggaran RS

Skor

10

10 10 Pelaksanaannya kurang konsisten, 3 dari 5 RM tidak lengkap asesmen terhadap kebutuhan pendidikan

Meningkatkan konsistensi pelaksanaan asesmen kebutuhan

5

Pencatatan hasil asesmen kurang konsisten, 3 dari 5 RM catatan asesmen tidak lengkap

Meningkatkan konsistensi pencatatan hasil asesmen kebutuhan pendidikan di setiap berkas rekam medis

5 10

Meningkatkan pelaksanaan proses pembelajaran bagi pasien dan keluarga tentang proses pemberian informed consent

0

Meningkatkan pelaksanaan proses pembelajaran bagi pasien dan keluarga tentang Bagi sebagian pasien belum ada proses bagaimana berpartisipasi pembelajaran tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan dalam pengambilan keputusan terkait pelayanan keputusan terkait terhadap pasien. pelayanannya.

5

Meningkatkan pelaksanaan proses pembelajaran bagi Bagi sebagian pasien belum dilaksanakan proses pasien dan keluarga tentang pembelajaran tentang kondisi dan diagnosis kondisi dan diagnosis pasti pasti pasien. nformasinya pasien. Nformasinya

5

Proses pembelajaran pemberian informed consent, belum dilakukan. Ada formulir dan komponen isi surat informed consent, namun belum tersedia isi informasinya

Pelaksanaanya kurang konsisten

Meningkatkan konsistensi pelaksanaan penjelasan pada pasien tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan

Meningkatkan pelaksanaan asesmen agar mencakup semua elemen yang Pada 4 dari 5 asesmen tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan pada elemen dipersyaratkan pada elemen standar ini ini

5

5

Pembuatan rencana pendidikan belum sepenuhnya sesuai dengan temuan asesmen

Meningkatkan pembuatan rencana pendidikan yang didasarkan pada temuan asesmen

5

Pelaksanaannya kurang konsisten, 3 dari 5 RM tidak lengkap asesmen terhadap kebutuhan pendidikan


5

Pelaksanaannya kurang konsisten dan kurang lengkap

Meningkatkan konsistensi implementasi pendidikan dan pelatihan serta kelengkapannya untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan pasien

5

Melakukan identifikasi sumber sumber di masyarakat dan menjalin kerjasama untuk Daftar sumber sumber yang ada dikomunitas mendukung promosi yang bekerja sama dg RS terkait dukungan kesehatan berkelanjutan dan promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan pendidikan pencegahan penyakit belum tersedia penyakit

0

TDD

10

10

Belum sepenuhnya terlaksana, pada wawancara pasien tidak dapat menyebutkan apa yang dilakukan pada penggunaan jalur infus. Bukti pelaksaan tidak tersedia dan belum ada leaflet terkait.

Meningkatkan pemberian pendidikan tentang keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis

5

Belum sepenuhnya terlaksana, karena pada sebagian pasien tidak dilaksanakan asesmen awal kebutuhan gizi

Meningkatkan pemberian pendidikan tentang diet dan nutria yang benar

5

Belum sepenuhnya terlaksana.

Meningkatkan pemberian pendidikan tentang manajemen nyeri pada pasien dan keluarga

5


Meningkatkan pemberian pendidikan tentang tehnik rehabilitasi pada pasien dan keluarga

5

10

10

Ada 10 leaflet materi edukasi yang didasarkan pada penyakit terbesar, namun materi tertulis lain untuk memperkuat informasi verbal yang sesuai kebutuhan pasien belum lengkap

Melengkapi materi edukasi yang sesuai dengan hasil analisa kebutuahn pasien

Melakukan identifikasi perlunya pendidikan kolaboratif yang disesuaikan Belum ada bukti pelaksanaan edukasi kolaboratif dengan indikasinya serta bagi yang memenuhi indikasi melaksanakannya

5

0

10

Belum ada bukti adanya pemberian edukasi kolaboratif

Meningkatkan pemberian pendidikan kolaboratif dan mendokumentasikannya

0

Melaksanakan pelatihan ketrampilan komunikasi Baru sebagian petugas yang mendapat pelatihan secara internal bagi staf yang ketrampilan berkomunikasi dan data sertifikat belum dan melengkapi terkait komunikasi tidak tersedia dokumen buktinya

5

Fakta dan Analisis


Rencana pendidikan belum dianggarkan secara Memasukkan anggaran PKRS kedalam rencana tertulis dalam rencana anggaran RS anggaran RS



Pencatatan hasil asesmen kurang konsisten, 3 dari 5 RM catatan asesmen tidak lengkap

Meningkatkan konsistensi pencatatan hasil asesmen kebutuhan pendidikan di setiap berkas rekam medis

Proses pembelajaran pemberian informed consent, belum dilakukan. Ada formulir dan komponen isi surat informed consent, namun belum tersedia isi informasinya

Meningkatkan pelaksanaan proses pembelajaran bagi pasien dan keluarga tentang proses pemberian informed consent

Bagi sebagian pasien belum ada proses Meningkatkan pelaksanaan proses pembelajaran tentang bagaimana berpartisipasi pembelajaran bagi pasien dan keluarga tentang dalam pengambilan keputusan terkait pelayanan bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan terhadap pasien. keputusan terkait pelayanannya.

Bagi sebagian pasien belum dilaksanakan proses Meningkatkan pelaksanaan proses pembelajaran tentang kondisi dan diagnosis pembelajaran bagi pasien dan keluarga tentang pasti pasien. nformasinya kondisi dan diagnosis pasti pasien. Nformasinya

Pelaksanaanya kurang konsisten

Meningkatkan konsistensi pelaksanaan penjelasan pada pasien tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan

Meningkatkan pelaksanaan asesmen agar Pada 4 dari 5 asesmen tidak sesuai dengan yang mencakup semua elemen yang dipersyaratkan dipersyaratkan pada elemen standar ini pada elemen ini

Pembuatan rencana pendidikan belum sepenuhnya sesuai dengan temuan asesmen

Meningkatkan pembuatan rencana pendidikan yang didasarkan pada temuan asesmen



Pelaksanaannya kurang konsisten dan kurang lengkap

Meningkatkan konsistensi implementasi pendidikan dan pelatihan serta kelengkapannya untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan pasien

Daftar sumber sumber yang ada dikomunitas yang bekerja sama dg RS terkait dukungan promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan pencegahan penyakit belum tersedia

Melakukan identifikasi sumber sumber di masyarakat dan menjalin kerjasama untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit

TDD

Belum sepenuhnya terlaksana, pada wawancara pasien tidak dapat menyebutkan apa yang dilakukan pada penggunaan jalur infus. Bukti Meningkatkan pemberian pendidikan tentang pelaksaan tidak tersedia dan belum ada leaflet keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan terkait. medis Belum sepenuhnya terlaksana, karena pada sebagian pasien tidak dilaksanakan asesmen awal kebutuhan gizi

Meningkatkan pemberian pendidikan tentang diet dan nutria yang benar

Belum sepenuhnya terlaksana.

Meningkatkan pemberian pendidikan tentang manajemen nyeri pada pasien dan keluarga


Meningkatkan pemberian pendidikan tentang tehnik rehabilitasi pada pasien dan keluarga

Ada 10 leaflet materi edukasi yang didasarkan pada penyakit terbesar, namun materi tertulis lain untuk memperkuat informasi verbal yang sesuai kebutuhan pasien belum lengkap

Melengkapi materi edukasi yang sesuai dengan hasil analisa kebutuahn pasien

Melakukan identifikasi perlunya pendidikan Belum ada bukti pelaksanaan edukasi kolaboratif kolaboratif yang disesuaikan dengan indikasinya bagi yang memenuhi indikasi serta melaksanakannya

Belum ada bukti adanya pemberian edukasi kolaboratif

Meningkatkan pemberian pendidikan kolaboratif dan mendokumentasikannya

Baru sebagian petugas yang mendapat pelatihan Melaksanakan pelatihan ketrampilan komunikasi ketrampilan berkomunikasi dan data sertifikat secara internal bagi staf yang belum dan terkait komunikasi tidak tersedia melengkapi dokumen buktinya


Capaian PPK

58.93%


SMDGs.I.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam 1 menyusun program PONEK

2

SMDGs.II.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya

5

5

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan 3 PONEK

5

Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK 4 Rumah Sakit

5

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK 5 sesuai standar

0

Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang 6 berlaku.

0

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan 1 HIV/AIDS

10

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 2 termasuk pelaporannya

10

SMDGs.III.

Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan 3 penanggulangan HIV/AIDS

10

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS 4 Rumah Sakit

10

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS 5 sesuai standar

10

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang 6 berlaku

10

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang 7 sesuai dengan kebijakan

10

Pimpinan RS berpartisipasi dalam 1 menyusun rencana pelayanan DOTS TB

10

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk 2 pelaporannya

5

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan 3 DOTS TB sesuai dengan standar

5

Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB 4 Rumah Sakit

5

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB 5 sesuai standar

5

Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang 6 berlaku

0


Rekomendasi

Skor

Partisipasi pimpinan dalam penyusunan program PONEK kurang optimal, dokumen Meningkatkan partisipasi program PONEK yang diperlihatkan tidak sesuai pimpinan dalam penyusunan dengan yang dipresentasikan direktur. program PONEK

5

Meningkatkan partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan PONEK

5

Program PONEK belum lengkap. Dukungan manajemen dalam program PONEK belum optimal. RKA, ketersediaan kebijakan, pedoman Melengkapi kebijakan, pengorganisasian, pedoman pelayanan, pedoman, panduan untuk panduan belum lengkap. mendukung program PONEK

5

Meningkatkan kinerja tim PONEK mulai dari pengembangan kebijakan, panduan, SPO hingga mengimplementasikan program PONEK serta Ada tim PONEK namun belum optimal fungsinya monevnya

5

Bekerjasama dengan lembaga eksternal dalam pelaksanaan pelatihan Tim PONEK dan melaksanakan pelatihan internal untuk petugas Tim PONEK dan petugas terkait program PONEK ruangan yang terlibat dalam belum pelatihan pelaksanaan program PONEK

0

Bukti partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan PONEK kurang, dokumen laporan tidak tersedia.

Bukti pelaksanaan rujukan tidak tersedia

Melengkapi bukti implementasi rujukan

0

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10

TDD

10 10

Bukti partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan TB DOTS kurang, sudah ada pelaporan namun tidak termasuk angka penemuan kasus dan angka keberhasilan rujukan.

Meningkatkan partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan TB DOTS

5

SK Pembentukan Tim TB DOTS belum sah sejak tahun 2015. Kebijakan dan pedoman serta panduan belum lengkap dalam mendukung pelaksanaan program pelayanan TB DOTS yang sesuai standar

Mengesahkan SK Tim TB DOTS dan melengkapi regulasi kebijakan, pedoman pelayanan dan panduan serta SPO

5

Meningkatkan kinerja tim TB DOTS mulai dari pengembangan kebijakan, panduan, SPO hingga mengimplementasikan Tim TB DOTS sudah ada namun belum berfungsi program PONEK serta optimal monevnya

5

2 dari 5 anggota tim TB DOTS belum pelatihan, dan sebagian petugas terkait program Tim TB DOTS belum pelatihan

Meningkatkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan TB DOTS, dilengkapi dengan bukti atau sertifikat pelatihan

5


Melengkapi bukti pelaksanaan rujukan

0

Fakta dan Analisis


Partisipasi pimpinan dalam penyusunan program PONEK kurang optimal, dokumen program PONEK yang diperlihatkan tidak sesuai Meningkatkan partisipasi pimpinan dalam dengan yang dipresentasikan direktur. penyusunan program PONEK

Bukti partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan PONEK kurang, dokumen laporan tidak tersedia.

Meningkatkan partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan PONEK

Program PONEK belum lengkap. Dukungan manajemen dalam program PONEK belum optimal. RKA, ketersediaan kebijakan, pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan, Melengkapi kebijakan, pedoman, panduan panduan belum lengkap. untuk mendukung program PONEK

Meningkatkan kinerja tim PONEK mulai dari pengembangan kebijakan, panduan, SPO hingga mengimplementasikan program PONEK serta Ada tim PONEK namun belum optimal fungsinya monevnya

Bekerjasama dengan lembaga eksternal dalam pelaksanaan pelatihan Tim PONEK dan melaksanakan pelatihan internal untuk petugas Tim PONEK dan petugas terkait program PONEK ruangan yang terlibat dalam pelaksanaan belum pelatihan program PONEK


TDD

TDD

Melengkapi bukti implementasi rujukan

TDD TDD

TDD

TDD

TDD

Bukti partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan TB DOTS kurang, sudah ada pelaporan namun tidak termasuk angka penemuan kasus dan angka keberhasilan rujukan.

Meningkatkan partisipasi pimpinan dalam keseluruhan proses atau mekanisme pelayanan TB DOTS

SK Pembentukan Tim TB DOTS belum sah sejak tahun 2015. Kebijakan dan pedoman serta panduan belum lengkap dalam mendukung Mengesahkan SK Tim TB DOTS dan melengkapi pelaksanaan program pelayanan TB DOTS yang regulasi kebijakan, pedoman pelayanan dan sesuai standar panduan serta SPO

Meningkatkan kinerja tim TB DOTS mulai dari pengembangan kebijakan, panduan, SPO hingga Tim TB DOTS sudah ada namun belum berfungsi mengimplementasikan program PONEK serta optimal monevnya

2 dari 5 anggota tim TB DOTS belum pelatihan, dan sebagian petugas terkait program Tim TB DOTS belum pelatihan

Meningkatkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan TB DOTS, dilengkapi dengan bukti atau sertifikat pelatihan


Melengkapi bukti pelaksanaan rujukan


Capaian MDGs

63.16%

(06 Dec 2016 s/d 08 Dec 2016) - RSU Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa - ( Berlaku Sampai Tanggal : 05 Dec 2019 ) Surveyor Assessment Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

PPI. 1.

1

Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi

Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup 2 program dan kompleksitasnya.

PPI. 2.

Skor

10

10

10

10

Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang 3 tertulis dalam uraian tugas

Melengkapi program kerja Jadwal kegiatan IPCN belum sesuai dengan yang IPCN disesuaikan dengan yang 5 tertulis dalam uraian tugas tertulis dalam uraian tugas

5

Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan 1 pengendalian infeksi.

SK Tim PPI dan penunjukan IPCO serta uraian tugasnya, pedoman pengorganisasian komite PPI belum ada. Rapat koordinasi yang dipimpin oleh ketua Komite PPI ada 1 kali dari yang seharusnya Melengkapi SK untuk Tim PPI 5 4 kali. dan Penunjukan IPCO

5

Koordinasi kegiatan pencegahan dan 2 pengendalian infeksi melibatkan dokter

10

10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan 3 pengendalian infeksi melibatkan perawat

10

10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional 4 pencegahan dan pengendali infeksi

PPI. 3.

Rekomendasi

5 Ada IPCO, SK atau penunjukan IPCO tidak sah.

Melengkapi SK untuk Tim PPI dan Penunjukan IPCO

5

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah 5 tangga (housekeeping)

10

10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya 6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit

10

10

Program pencegahan dan pengendalian 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini

10

10

2

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui

Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan 3 yang berlaku Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional atau 4 lokal.

PPI. 4.

PPI. 5.

Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan 1 pengendalian infeksi

Melengkapi buku pedoman praktk PPI yang digunakan sebagai dasar penyusunan Pedoman praktik yang digunakan sebagai dasar program seperti pedoman 5 program kurang lengkap. sterilisasi

10

5

10

Melengkapi buku pedoman Program tidak didasarkan pada standar sanitasi saanitasi rumah sakit sebagai dan kebersihan dari badan badan nasional atau dasar pembuatan program 0 lokal. PPI

10

0

10

Tidak ada anggaran biaya kegiatan Komite PPI 5 dalam programnya.

Membuat anggaran biaya kegiatan PPI dan masuk didalam rencana anggaran tingkat rumah sakit

5

Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan 3 pengendalian infeksi

Sistem manajemen data yang tersedia kurang 5 lengkap.

Membuat sistem manajemen data surveilans, manual atau elektronik

5

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 1 kesehatan pada pasien

5 Kurang lengkap.

Melengkapi program PPI

5

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga 2 KPS.8.4)

Melengkapi program dan rencana penurunan risiko infeksi terkait pelayanan Program dan rencana menurunkan risiko infeksi kesehatan pada tenaga terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan dan dimasukkan 5 kesehatan kurang komprehensif dalam program PPI RS

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program 2 pencegahan dan pengendalian infeksi

Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk menentukan 3 angka infeksi biasa (endemik)

10

5

10

Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran 4 Keselamatan Pasien 5, EP 1). Program diarahkan oleh peraturan dan 5 prosedur yang berlaku

PPI. 5.

Melengkapi program dengan investigasi outbreak dari penyakit infeksi

10

0 10

Melengkapi tujuan penurunan risiko dengan sasaran sesuai dengan SMART, lihat buku panduan penyusunan dokumentasi akreditasi 12

Tujuan penurunan risiko dan sasaran 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.

5 Direview tetapi belum secara teratur.

Program sesuai dengan ukuran, lokasi 7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.

Melengkapi lingkup program untuk seluruh lokasi Program kurang sesuai dengan lokasi pelayanan pelayanan dan lokasi pasien 5 dan lokasi pasien RS. di RS

5

Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan 1 dan pengendalian infeksi

Kurang optimal, hanya ada 2 urinal untuk 15 pasien pria, hanya ada 4 pispot untuk 12 wanita di ruang rawat inap dewasa non infeksi, tirai 5 masih yang mengandung debu.

Mereview semua area pelayanan pasien yang belum masuk dalam program PPI dan menyempurnakannya

5

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian 2 infeksi

Belum seluruh area staf, tidak ada pembatas antara nurse station, area bagi persiapan obat dengan ruang perawatan pasien, Dinding nurse station ruang rawat dewasa non infeksi dan plafon area kerja sekuriti bocor, lembab dan 5 berjamur.

Mereview semua area staf yang belum masuk dalam program PPI dan menyempurnakannya

5

Belum seluruh area pengunjung, untuk 5 pengunjung di IGD belum ada.

Mereview semua area pengunjung yang belum masuk dalam program PPI dan menyempurnakannya

5

Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan 3 pengendalian infeksi

PPI. 6.

Kegiatan investigasi outbreak belum masuk di 0 program PPI.

Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)

Data yang dikumpulkan a) sampai f) 2 dievaluasi/dianalisis.

10

Data VAP, ISK, IADP, Plebitis, IDO, Dekubitus, Ebola, MDRO dikumpulkan. Infeksi pada bulan Agustus dekubitus dan plebitis, bulan september plebitis dan bulan Oktober ada IDO dan plebitis, Melakukan analisa terhadap 0 namun belum dianalisa. data infeksi yang tersedia

5

10

0

PPI. 7.

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian 3 infeksi.

Tindakan memfokus atau memfokus ulang program PPI belum dilakukan. RTL dari hasil analisa dan rencana surveilans selanjutnya 0 belum ada.

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil 4 asesmen didokumentasikan.

Bukti dokumen ICRA setahun sekali, daftar risiko, Melakukan asesmen terhadap analisa dan evaluasi serta rencana risiko setiap tahun dan pencegahannya tidak tersedia, hasil ICRA pd mendokumentasikan hasil 0 setiap unit kerja tidak tersedia. asesmen

0

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1 1)

Bukti dokumen identifikasi proses terkait risiko infeksi belum ada. Daftar obat yang harus disimpan di suhu kulkas tidak tersedia, terdapat fles cairan aquabidest injeksi masih penuh Mengidentifikasi proses dalam keadaan terbuka, dan masih perawat proses terkait dengan risiko 0 yang melakukan dispensing obat. infeksi

0

Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Belum dilaksanakan, obat injeksi yang seharusnya disimpan di bawah suhu 25 derajat, realisasinya disimpan di ruang bersuhu 27 derajat, tidak seragam obat yang sama sebagian disimpan dikulkas sebagian disimpan di ruang bersuhu 28,3 derajat. Ruang obat khusus baru 0 ada 1 di seluruh rawat inap.

Melaksanakan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses terkait obat intra vena dan cairan infus

0

0 Identifikasi belum dilakukan

Menyusun strategi yang dibutuhkan untuk setiap risiko yang telah diidentifikasi yang meliputi kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

0

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Membuat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisa atau evaluasi data infeksi

0

PPI. 7.

PPI. 7.

Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai 1 dengan tipe peralatan

Ada CSSD, kegiatan dekontaminasi, pengepakan alat, penyimpanan sebagian alat steril masih berada di satu area, belum memperhatikan tekanan udara, suhu dan kelembaban ruangan, sebagian tempat penyimpanan alat steril lainnya bergabung dengan barang lain di area dimana 5 petugas lain dari OK sering lalu lalang.

Akan di buat ruangan CSSD yang lebih besar, untuk mendukung pelayanan semua unit

5

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe 2 peralatan

Pembersihan alat dilakukan di ruangan pengguna, monitoring kesesuaian pembersihan dengan tipe alat serta desinfeksi belum 5 dilakukan.

Memastikan kesesuaian pembersihan alat dengan tipe alat serta desinfeksinya di seluruh ruang perawatan

5

Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan 3 pasien.

Masih terdapat pemilahan linen di ruang perawatan. Laundry ditangani oleh pihak ketiga, belum ada kunjungan ke laundry tersebut. Tirai tempat tidur masih terbuat dari bahan yang 5 dapat menyimpan debu.

Merevisi Spo Penanganan linen mengingat sekarang outsourching. Melakukan monitoring dan evaluasi suhu area penyimpanan linen

5

Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah 4 sakit.

Melakukan proses koordinasi pengawasan yang menjamin agar semua metode Belum ada proses koordinasi antara CSSD, ruang pembersihan, desinfeksi perawatn dan IPCN utk menjamin bahwa sesuai SPO. Lihat Pedoman pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi sama di Sterilisasi di rumah sakit, 0 seluruh rumah sakit. Depkes 2009.

0

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan 1 yang kadaluwarsa Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk 2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan. Kebijakan telah 3 dilaksanakan/diimplementasikan

10

10

5 Kebijakan dan SPO belum lengkap.

Melengkapi kebijakan dan SPO terkait peralatan dan material single use yang direuse

5

0 Belum diimplementasikan.

Mengimplementasikan kebijakan setelah dilengkapi

0

PPI. 7.

4 Kebijakan telah di monitor.

Melakukan monitoring Belum ada data monitoring. Ibu Luwi 10 jika Ada terhadap kebijakan yang 0 bukti telah dilakukan monitoring oleh IPCN diimplementasikan

Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan 1 Tujuan)

Pada 3 dari 7 unit kerja ditemukan pembuangan sampah tidak sesuai ketentuan, sampah non infeksius masuk di tempat sampah infeksius dan 5 sebaliknya.

Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan 2 Tujuan)

Area kamar mayat dan post mortem untuk 3 meminimalisasi risiko penularan.

PPI. 7.

Memastikan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola dengan tepat untuk meminimalkan risiko infeksi

10

Tidak ada kamar mayat dan area post mortem, yang ada adalah ruang transit jenazah, Bukti dokumen regulasi PPI di kamar transit kurang 5 lengkap.

0

5

10

Menyusun SPO terkait ruang transit dan mengelola ruang transit jenazah untuk meminimalkan risiko penularan

5

Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus 1 (puncture proof) dan tidak direuse.

10

10

Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh 2 peraturan perundang-undangan.

10

10

Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan 3 pengendalian infeksi rumah sakit.

benda tajam dikumpulkan didalam jerigen, 5 belum dilakukan audit

Secara bertahap mengganti jerigen dengan safety box untuk tempat pembuangan sementara benda tajam dan jarum

5

PPI. 7.

PPI. 7.

PPI. 8.

Alur penerimaan bahan di dapur kurang memadai, bertemu bahan mentah dan kotor dengan pemasakan makanan dan distribusi 5 makanan. Suhu dapur tinggi diatas 30 derajat.

Alur dan akses penerimaan bahan makanan mentah didesain ulang agar tidak bertemu bahan mentah dan kotor dengan pemasakan makanan dan distribusi makanan. Akses bahan mentah langsung dari luar ke pintu dapur, akses untuk mengangkut bahan makanan berbeda dengan akses untuk membawa linen. Penambahan exhaust fan

5

Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko 2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit

5 Belum optimal dilakukan.

Menerapkan secara konsisten pengontrolan engineering untuk meminimalkan risiko infeksi di areanya

5

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau 1 pembangunan (konstruksi) baru.

Memastikan kriteria risiko Pada 2 dari 3 renovasi atau pembangunan dalam digunakan untuk menilai 3 bulan terakhir tidak dinilai dampak terhadap dampak setiap renovasi atau 5 kualitas udara atau ICRA. setiap pembangunan baru

5

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan 2 dikelola.

Pada 2 dari 3 renovasi atau pembangunan belum dikelola risiko dan dampaknya terhadap kualitas udara. Siklus penilaian dan pengelolaan risiko pada 1 dari 3 renovasi atau pembangunan 5 tidak lengkap.

Memastikan risiko dan dampak setiap renovasi atau setiap pembangunan baru terhadap kualitas udara dan kegiatan PPI dinilai dan dikelola

5

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi 1 risiko infeksi

Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang 1 direkomendasikan.

10

10

Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 2 sebab lain dan staf.

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika 3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit 4 yang menular

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA 5 yang diakui bisa digunakan.

Staf dididik tentang pengelolaan pasien 6 infeksius

PPI. 9.

Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau 1 pelindung mata dibutuhkan

10

5 Kebijakan belum lengkap

10

Melengkapi kebijakan dan prosedur yang mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosupressed atau sebab lain

10

5

10

0 Belum tersedia ruangan bertekanan negatif

Secara bertahap mengadakan peralatan pengatur tekanan negatif atau melengkapi dengan sistem filtrasi HEPA pada ruangan isolasi yang sudah ada atau membangun baru ruang bertekanan negatif untuk pasien yang infeksi airborne.

0

Baru 8 dari 32 petugas di ruang isolasi yang 5 sudah mendapat pelatihan.

Melaksanakan pendidikan tentang pengelolaan pasien infeksius kepada semua staf yang terlibat dalam pengelolaan pasien infeksius

5

10

10

Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan 2 benar

10

10

Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi 3 tangan atau disinfeksi permukaan.

10

10

4

PPI.10

PPI.10

PPI.10

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut

Belum optimal, 5 dari 10 petugas mencuci 5 tangan tidak sesuai SPO.

Memastikan agar petugas mencuci tangan sesuai SPO yang berlaku dan 5 momen yang dianut.

5

Rumah sakit mengadopsi pedoman hand 5 hygiene dari sumber yang berwenang

RS telah menentukan mengadopsi buku pedoman hand hygiene dari WHO, namun Mengadopsi pedoman hand masih terdapat stiker cuci tangan yang acuannya hygiene dari sumber WHO 5 lembaga lain. secara utuh

5

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

Monitoring kegiatan PPI tidak masuk dalam 0 program PMKP RS.

Mengintegrasikan kegiatan PPI ke dalam program PMKP RS

0

Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan 2 keselamatan pasien rumah sakit

Belum ada pengaturan tentang kepemimpinan program PPI dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah 0 sakit.

Memasukkan Ketua Komite PPI atau IPCO dalam kepemimpinan Komite PMKP atau dalam mekanisme pengawasan

0

Belum dilakukan penelusuran terhadap risiko 5 infeksi atau ICRA.

Melakukan penelusuran terhadap risiko infeksi dan lengkapi dengan dokumen penelusuran

5

Risiko infeksi terkait dengan pelayanan 1 kesehatan ditelusuri Angka infeksi terkait dengan pelayanan 2 kesehatan ditelusuri

10

10

Kecenderungan infeksi terkait dengan 3 pelayanan kesehatan ditelusuri

10

10

Kegiatan pencegahan dan pengendalian 1 infeksi diukur.

10

10

Pengukuran tersebut mengidentifikasi 2 infeksi penting secara epidemiologis

Data PPI belum dianalisa dengan pemeriksaan 5 kuman yang sesuai, misalnya IDO.

Melakukan periksa kuman untuk mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologi

5

PPI.10

PPI.10

PPI.10

5 Tidak ada redisain.

Membuat redisain proses perbaikan yang didasarkan pada risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi yang tersedia.

5

Proses di tata ulang untuk menurunkan 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

0 Redisain proses belum dibuat

Buat redisain proses dan tentukan penurunan target risiko infeksi

0

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

Ada HAP, ISK, IADP dan IDO dari RS Lain, namun tidak dapat diperbandingkan karena angka data di RS ini dalam per mil, sedangkan data RS lain diukur dalam persen. Data dekubitus dan 0 plebitis dari RS lain tidak tersedia.

Memperbandingkan data dengan RS lain secara lengkap, tambahan data plebitis dan dekubitus.

0

Rumah sakit membandingkan angka yang 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah

Pada presentasi direktur angka surveilans sudah dibandingkan dengan standar, namun tidak semua sesuai dengan SPM dan dokumen 5 laporan tidak tersedia.

Menggunakan standar yang tertera dalam SPM atau acuan lain yang memuat data dari praktik terbaik yang telah diterima secara luas

5

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada 1 staf medis

Tidak ada dokumen bukti komunikasi hasil 0 pengukuran pada staf medis.

Mengkomunikasikan hasil pengukuran kepada staf medis dan membuat dokumen bukti

0

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada 2 staf perawat

pada wawancara, alur komunikasi program dan hasil PPI sudah ada dan dilaksanakan, namun dokumen bukti komunikasi hasil pengukuran 0 kepada staf perawat tidak tersedia.

Meningkatkan pelaksanaan penyampaian hasil pengukuran kepada staf dan membuat dokumen bukti

0

Proses di tata ulang berdasarkan risiko, 1 angka dan kecenderungan data dan informasi

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada 3 manajemen

PPI.10

Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

10

0 Belum dilakukan.

10

Melaporkan hasil program PPI kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan.

0

PPI.11

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan

Melakukan tindak lanjut setelah mengirim laporan dan ada feedbeck dari Belum ada tindak lanjut, laporan belum dikirim. Kementerian Kesehatan atau 0 Dinas Kesehatan

0

Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional 1 lain, pasien dan keluarga.

Program PPI belum mengikutsertakan keseluruhan staff, profesional lain, pasien dan 5 keluarga.

Mereview dan merevisi program PPI agar mengikutsertakan seluruh petugas, pasien dan keluarga. Membuat program untuk tahun 2017 dimana diklat atau penyegaran diprogramkan untuk seluruh petugas

5

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi 2 kepada seluruh staf dan profesional lain

Meningkatkan pelaksanaan pendidikan tentang PPI, program PPI dan melakukan telusur untuk memastikan Bukti pendidikan pada staf dan profesional lain pemahaman petugas dan 5 kurang lengkap implementasinya

5

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi 3 kepada pasien dan keluarga.

Meningkatkan edukasi tentang PPI kepada pasien Sebagian pasien dan keluarga belum edukasi ttg dan keluarga.Lengkapi dengan 5 PPI, HH dan etika batuk. bukti

5

Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan dan pengendalian (lihat 4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)

Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang 5 signifikan dalam data infeksi.

10

Bukti edukasi pada staf, terkait temuan plebitis 5 dan dekubitus kurang lengkap

10

Meningkatkan pelaksanaan edukasi kepada seluruh petugas RS secara periodik dengan topik yang terkait dengan temuan yaitu plebitis dan dekubitus dan dilengkapi dengan bukti

5

Fakta dan Analisis



Capaian PPI

54.22%

Jadwal kegiatan IPCN belum sesuai dengan yang Melengkapi program kerja IPCN disesuaikan tertulis dalam uraian tugas dengan yang tertulis dalam uraian tugas

SK Tim PPI dan penunjukan IPCO serta uraian tugasnya, pedoman pengorganisasian komite PPI belum ada. Rapat koordinasi yang dipimpin oleh ketua Komite PPI ada 1 kali dari yang seharusnya Melengkapi SK untuk Tim PPI dan Penunjukan 4 kali. IPCO

Ada IPCO, SK atau penunjukan IPCO tidak sah.

Melengkapi SK untuk Tim PPI dan Penunjukan IPCO

Melengkapi buku pedoman praktk PPI yang Pedoman praktik yang digunakan sebagai dasar digunakan sebagai dasar penyusunan program program kurang lengkap. seperti pedoman sterilisasi

Program tidak didasarkan pada standar sanitasi dan kebersihan dari badan badan nasional atau Melengkapi buku pedoman saanitasi rumah lokal. sakit sebagai dasar pembuatan program PPI

Tidak ada anggaran biaya kegiatan Komite PPI dalam programnya.

Membuat anggaran biaya kegiatan PPI dan masuk didalam rencana anggaran tingkat rumah sakit

Sistem manajemen data yang tersedia kurang lengkap.

Membuat sistem manajemen data surveilans, manual atau elektronik

Kurang lengkap.

Melengkapi program PPI

Melengkapi program dan rencana penurunan Program dan rencana menurunkan risiko infeksi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada terkait pelayanan kesehatan pada tenaga tenaga kesehatan dan dimasukkan dalam kesehatan kurang komprehensif program PPI RS

Kegiatan investigasi outbreak belum masuk di program PPI.

Melengkapi program dengan investigasi outbreak dari penyakit infeksi

Direview tetapi belum secara teratur.

Melengkapi tujuan penurunan risiko dengan sasaran sesuai dengan SMART, lihat buku panduan penyusunan dokumentasi akreditasi 12

Program kurang sesuai dengan lokasi pelayanan Melengkapi lingkup program untuk seluruh dan lokasi pasien RS. lokasi pelayanan dan lokasi pasien di RS

Kurang optimal, hanya ada 2 urinal untuk 15 pasien pria, hanya ada 4 pispot untuk 12 wanita Mereview semua area pelayanan pasien yang di ruang rawat inap dewasa non infeksi, tirai belum masuk dalam program PPI dan masih yang mengandung debu. menyempurnakannya Belum seluruh area staf, tidak ada pembatas antara nurse station, area bagi persiapan obat dengan ruang perawatan pasien, Dinding nurse station ruang rawat dewasa non infeksi dan plafon area kerja sekuriti bocor, lembab dan Mereview semua area staf yang belum masuk berjamur. dalam program PPI dan menyempurnakannya

Belum seluruh area pengunjung, untuk pengunjung di IGD belum ada.

Mereview semua area pengunjung yang belum masuk dalam program PPI dan menyempurnakannya

Data VAP, ISK, IADP, Plebitis, IDO, Dekubitus, Ebola, MDRO dikumpulkan. Infeksi pada bulan Agustus dekubitus dan plebitis, bulan september plebitis dan bulan Oktober ada IDO dan plebitis, Melakukan analisa terhadap data infeksi yang namun belum dianalisa. tersedia

Tindakan memfokus atau memfokus ulang program PPI belum dilakukan. RTL dari hasil analisa dan rencana surveilans selanjutnya belum ada.

Membuat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisa atau evaluasi data infeksi

Bukti dokumen ICRA setahun sekali, daftar risiko, analisa dan evaluasi serta rencana pencegahannya tidak tersedia, hasil ICRA pd Melakukan asesmen terhadap risiko setiap setiap unit kerja tidak tersedia. tahun dan mendokumentasikan hasil asesmen

Bukti dokumen identifikasi proses terkait risiko infeksi belum ada. Daftar obat yang harus disimpan di suhu kulkas tidak tersedia, terdapat fles cairan aquabidest injeksi masih penuh dalam keadaan terbuka, dan masih perawat Mengidentifikasi proses proses terkait dengan yang melakukan dispensing obat. risiko infeksi

Belum dilaksanakan, obat injeksi yang seharusnya disimpan di bawah suhu 25 derajat, realisasinya disimpan di ruang bersuhu 27 derajat, tidak seragam obat yang sama sebagian disimpan dikulkas sebagian disimpan di ruang Melaksanakan strategi penurunan risiko infeksi bersuhu 28,3 derajat. Ruang obat khusus baru pada seluruh proses terkait obat intra vena dan ada 1 di seluruh rawat inap. cairan infus

Identifikasi belum dilakukan

Menyusun strategi yang dibutuhkan untuk setiap risiko yang telah diidentifikasi yang meliputi kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Ada CSSD, kegiatan dekontaminasi, pengepakan alat, penyimpanan sebagian alat steril masih berada di satu area, belum memperhatikan tekanan udara, suhu dan kelembaban ruangan, sebagian tempat penyimpanan alat steril lainnya bergabung dengan barang lain di area dimana Akan di buat ruangan CSSD yang lebih besar, petugas lain dari OK sering lalu lalang. untuk mendukung pelayanan semua unit

Pembersihan alat dilakukan di ruangan pengguna, monitoring kesesuaian pembersihan Memastikan kesesuaian pembersihan alat dengan tipe alat serta desinfeksi belum dengan tipe alat serta desinfeksinya di seluruh dilakukan. ruang perawatan

Masih terdapat pemilahan linen di ruang perawatan. Laundry ditangani oleh pihak ketiga, belum ada kunjungan ke laundry tersebut. Tirai Merevisi Spo Penanganan linen mengingat tempat tidur masih terbuat dari bahan yang sekarang outsourching. Melakukan monitoring dapat menyimpan debu. dan evaluasi suhu area penyimpanan linen

Belum ada proses koordinasi antara CSSD, ruang perawatn dan IPCN utk menjamin bahwa pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit.

Melakukan proses koordinasi pengawasan yang menjamin agar semua metode pembersihan, desinfeksi sesuai SPO. Lihat Pedoman Sterilisasi di rumah sakit, Depkes 2009.

Kebijakan dan SPO belum lengkap.

Melengkapi kebijakan dan SPO terkait peralatan dan material single use yang direuse

Belum diimplementasikan.

Mengimplementasikan kebijakan setelah dilengkapi

Belum ada data monitoring. Ibu Luwi 10 jika Ada Melakukan monitoring terhadap kebijakan yang bukti telah dilakukan monitoring oleh IPCN diimplementasikan

Pada 3 dari 7 unit kerja ditemukan pembuangan sampah tidak sesuai ketentuan, sampah non Memastikan pembuangan sampah infeksius dan infeksius masuk di tempat sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola dengan tepat untuk sebaliknya. meminimalkan risiko infeksi

Tidak ada kamar mayat dan area post mortem, yang ada adalah ruang transit jenazah, Bukti dokumen regulasi PPI di kamar transit kurang lengkap.

Menyusun SPO terkait ruang transit dan mengelola ruang transit jenazah untuk meminimalkan risiko penularan

benda tajam dikumpulkan didalam jerigen, belum dilakukan audit

Secara bertahap mengganti jerigen dengan safety box untuk tempat pembuangan sementara benda tajam dan jarum

Alur penerimaan bahan di dapur kurang memadai, bertemu bahan mentah dan kotor dengan pemasakan makanan dan distribusi makanan. Suhu dapur tinggi diatas 30 derajat.

Alur dan akses penerimaan bahan makanan mentah didesain ulang agar tidak bertemu bahan mentah dan kotor dengan pemasakan makanan dan distribusi makanan. Akses bahan mentah langsung dari luar ke pintu dapur, akses untuk mengangkut bahan makanan berbeda dengan akses untuk membawa linen. Penambahan exhaust fan

Belum optimal dilakukan.

Menerapkan secara konsisten pengontrolan engineering untuk meminimalkan risiko infeksi di areanya

Pada 2 dari 3 renovasi atau pembangunan dalam Memastikan kriteria risiko digunakan untuk 3 bulan terakhir tidak dinilai dampak terhadap menilai dampak setiap renovasi atau setiap kualitas udara atau ICRA. pembangunan baru

Pada 2 dari 3 renovasi atau pembangunan belum dikelola risiko dan dampaknya terhadap kualitas udara. Siklus penilaian dan pengelolaan risiko pada 1 dari 3 renovasi atau pembangunan tidak lengkap.

Memastikan risiko dan dampak setiap renovasi atau setiap pembangunan baru terhadap kualitas udara dan kegiatan PPI dinilai dan dikelola

Kebijakan belum lengkap

Melengkapi kebijakan dan prosedur yang mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosupressed atau sebab lain

Belum tersedia ruangan bertekanan negatif

Secara bertahap mengadakan peralatan pengatur tekanan negatif atau melengkapi dengan sistem filtrasi HEPA pada ruangan isolasi yang sudah ada atau membangun baru ruang bertekanan negatif untuk pasien yang infeksi airborne.

Baru 8 dari 32 petugas di ruang isolasi yang sudah mendapat pelatihan.

Melaksanakan pendidikan tentang pengelolaan pasien infeksius kepada semua staf yang terlibat dalam pengelolaan pasien infeksius

Belum optimal, 5 dari 10 petugas mencuci tangan tidak sesuai SPO.

Memastikan agar petugas mencuci tangan sesuai SPO yang berlaku dan 5 momen yang dianut.

RS telah menentukan mengadopsi buku pedoman hand hygiene dari WHO, namun masih terdapat stiker cuci tangan yang acuannya Mengadopsi pedoman hand hygiene dari lembaga lain. sumber WHO secara utuh

Monitoring kegiatan PPI tidak masuk dalam program PMKP RS.

Mengintegrasikan kegiatan PPI ke dalam program PMKP RS

Belum ada pengaturan tentang kepemimpinan program PPI dalam mekanisme pengawasan dari Memasukkan Ketua Komite PPI atau IPCO dalam program mutu dan keselamatan pasien rumah kepemimpinan Komite PMKP atau dalam sakit. mekanisme pengawasan

Belum dilakukan penelusuran terhadap risiko infeksi atau ICRA.

Melakukan penelusuran terhadap risiko infeksi dan lengkapi dengan dokumen penelusuran

Data PPI belum dianalisa dengan pemeriksaan kuman yang sesuai, misalnya IDO.

Melakukan periksa kuman untuk mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologi

Tidak ada redisain.

Membuat redisain proses perbaikan yang didasarkan pada risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi yang tersedia.

Redisain proses belum dibuat

Buat redisain proses dan tentukan penurunan target risiko infeksi

Ada HAP, ISK, IADP dan IDO dari RS Lain, namun tidak dapat diperbandingkan karena angka data di RS ini dalam per mil, sedangkan data RS lain diukur dalam persen. Data dekubitus dan Memperbandingkan data dengan RS lain secara plebitis dari RS lain tidak tersedia. lengkap, tambahan data plebitis dan dekubitus.

Pada presentasi direktur angka surveilans sudah dibandingkan dengan standar, namun tidak Menggunakan standar yang tertera dalam SPM semua sesuai dengan SPM dan dokumen atau acuan lain yang memuat data dari praktik laporan tidak tersedia. terbaik yang telah diterima secara luas

Tidak ada dokumen bukti komunikasi hasil pengukuran pada staf medis.

Mengkomunikasikan hasil pengukuran kepada staf medis dan membuat dokumen bukti

pada wawancara, alur komunikasi program dan hasil PPI sudah ada dan dilaksanakan, namun Meningkatkan pelaksanaan penyampaian hasil dokumen bukti komunikasi hasil pengukuran pengukuran kepada staf dan membuat dokumen kepada staf perawat tidak tersedia. bukti

Belum dilakukan.

Melaporkan hasil program PPI kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan.

Melakukan tindak lanjut setelah mengirim Belum ada tindak lanjut, laporan belum dikirim. laporan dan ada feedbeck dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan

Program PPI belum mengikutsertakan keseluruhan staff, profesional lain, pasien dan keluarga.

Mereview dan merevisi program PPI agar mengikutsertakan seluruh petugas, pasien dan keluarga. Membuat program untuk tahun 2017 dimana diklat atau penyegaran diprogramkan untuk seluruh petugas

Meningkatkan pelaksanaan pendidikan tentang PPI, program PPI dan melakukan telusur untuk Bukti pendidikan pada staf dan profesional lain memastikan pemahaman petugas dan kurang lengkap implementasinya

Sebagian pasien dan keluarga belum edukasi ttg Meningkatkan edukasi tentang PPI kepada PPI, HH dan etika batuk. pasien dan keluarga.Lengkapi dengan bukti

Bukti edukasi pada staf, terkait temuan plebitis dan dekubitus kurang lengkap

Meningkatkan pelaksanaan edukasi kepada seluruh petugas RS secara periodik dengan topik yang terkait dengan temuan yaitu plebitis dan dekubitus dan dilengkapi dengan bukti

Rekap Hasil Penilaian Survey Simulasi KARS Versi 2002 Waktu Survey 06 - 08 Desember 2016 Hasil Survey Berlaku s/d 05 Desember 2019 No.

Standar

Nilai

Rata-Rata

APK 1 APK 2 PP 3 PAB 4 MKI 5 Area Managemen PMKP 6 MPO 7 KPS 8 TKP 9 MFK 10 Area Keperawatan SKP 11 HPK 12 PPK 13 MDGs 14 PPI 15

61.90% 62.23% 58.11% 54.90% 53.21%

58.07%

61.36% 70.24% 55.56% 66.33% 52.20%

61.14%

56.25% 64.00% 58.93% 63.16% 54.22%

59.31%

Rata-Rata Nilai

59.51%

59.51%

Area Klinis

Hasil Lengkap - Survei Simulasi Rs. Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa 4n2y28

Overview 3z723u

More details 2i4a6q

Related Documents g842

Hasil Lengkap - Survei Simulasi Rs. Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa 4n2y28

Rumah Sehat 3913j

Hdp Rs Mitra Sehat 4x6p9

Laporan Hasil Simulasi 2176i

Daftar Tilik Rumah Sehat 6o165k

Penyuluhan Rumah Sehat 4k3r4g

More Documents from "wahyu" 20201r

Hasil Lengkap - Survei Simulasi Rs. Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa 4n2y28

Komplikasi Dyspepsia Fugsional.docx 5y1g4a

Pencukuran Dan Teknik Aseptik Area Operasi 2017 5k6cm

Laporan Pendahuluan Apn Rsu.docx 3j6v4d

1. Materi Basic Engine.pdf 683o43

Makalah Asia Timur 5p2fl