Dil Is Is Peritoneal 5f4fa
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- Words: 1,307
- Pages: 52
Diálisis Peritoneal
Historia
Diálisis
Fundamentos
Mesotelio e Intersticio
Flujo Sanguíneo o Microcirculacion
Teoría de los Poros
Vasos Linfáticos y Transporte Linfático
Los terminales linfáticos de las de la zona subdiafragmática tienen mayor capacidad de absorción con estomas de 20 µm, siendo los principales responsables de absorber el líquido, células y detritus sobrantes..
Se reabsorbe mas por los linfáticos subdiafragmáti ca
Reabsorbe todos los solutos por retroconvecci on
La Absorción Linfática se mantiene durante la DP:
Influida por la presión intraabdomin al y la postura
La reabsorción es constante en el tiempo
Principios Fisiológicos.
La red capilar peritonea l.
La dialisis peritoneal aprovecha El un dializador interstici natural, o. formado por:
El mesotelio . La cavidad peritonea
Sometido a un medio articicial, como es el liquido de dialisis.
El paso de liquidos y solutos por capilares, intersticio y peritoneo Se comporta de acuerdo con las leyes de Starling
Modificada Del s liquido de profundam dialisis ente por la (glucosa fuerza al 1.36osmotica 3.86%).
El dializador lo constituye Considerando se las estructuras intermedias como
La interfase capilares y el liquido peritoneal, Una membrana semipermeal ble para
La sustancia osmotica glucosa.
En realidad, la glucosa pasa en parte la barrera peritoneal, con lo que
A lo largo de las horas, pierde su concentración y su fuerza osmótica.
Así, la membrana peritoneal es parcialmente
Estas variaciones de la sustancia osmótica determinan las variaciones del volumen peritoneal: Aumento rapido en los primeros 60-90 minutos de un recambio,
La reabsorcion linfatica.
Finalmente, disminucion, cuando predomina
La estabilizacion cuando la tasa de ultrafiltracion y La reabsorcion linfatica se igualan y
La transferencia total de solutos es la suma de los solutos transferidos por difusión y por convección, De sangre a
peritoneo (urea, Pero la difusión creatinina, K+, (paso de proteínas) y de sustancia por peritoneo a diferencia de sangre concentración) (lactato, en el doble glucosa, Ca2+) sentido: es el mecanismo fundamental.
Aspectos Clínicos.
La uremia conlleva pérdida de las múltiples funciones de los riñones,
Por lo que es dificil encontrar una unica toxina representant e Para una completa y correcta prescripcion de dialisis.
El modelo cinético de la urea es un método reconocid o
Para prescribir HD en pacientes menores de 70 anos, Pero su alteracion y validez en DP no esta demostrada mediante un estudio
Aplicando sus principios a la DP, estos pacientes estarían infradializados,
Ya que su KT/V urea es mucho mas bajo en valores absolutos que
El minimo considerado como aceptable en HD.
Nolph y cols. concluye ron que a igual KT/Vurea
La eliminaci on total semanal de urea
Es mayor en DPAC que en HD.
Diagnostico
Cinética de la Urea
Cinética de la Creatinina
Función Renal Residual
Albumina Plasmática
Proteína C Reactiva
Cinética de la Urea
Se basa en la suma de los aclaramientos peritoneales y renales de la urea en 24 horas dividido por el volumen de distribución de la misma.
Cinética de la Creatinina
Se realiza por el aclaramiento total de la creatinina expresado en 1/semana/1,73 m2
Función Renal Residual
Permanece durante largos periodos de tiempo
Aclara moléculas de peso molecular medio y solutos pequeños (ureacreatinina)
Se preserva mejor en la hemodiálisi s
Albumina Plasmática y Proteína C reactiva
Albumina Plasmatica
Constituye un factor de riesgo Morbi-Mortalidad
Su valor predictivo depende: de la adecuación de la diálisis y estado nutricional
Proteína C Reactiva
Cuando esta elevada es un parámetro de mortalidad en diálisis
Relación entre parámetros nutricionales y Adecuación
La perdida de función determina mayor carga calórica peritoneal, consecuencia de la cual disminuye el apetito
Mejor diálisis (mas función renal)
Mayor ingesta Proteica
Menor frecuencia de complicacione s
Complicaciones Infecciosas Mal posicio nes
Peritonitis
Atrapamient o del catéter
Extrusió n
No Infeccios as Fuga Inicial Fuga Tardía
Peritonitis
Es una de las complicaciones mas importante de la DP
Con la propia técnica y es la mas cuestionada en su desarrollo.
Los aparatos para hacer la conexión, indicados en pacientes:
Poca destreza manual, dificultades visuales no mejoran claramente la incidencia de peritonitis.
• 2/3 de las infecciones por S. E pidermidis
Vía Intraluminal
Vía Hematogena
• Aparecen S. Viridam o Mycobacterium Tuberculosis . • Forma típica es peritonitis Linfomonocitaria (neutrofica) • Se realiza por Biopsia Perineal
• Puede causar peritonitis por germen S. aureus y Pseudomona.
Infección de Orificio o del Túnel del Catéter Vías de Contaminación
Infecciones Fúngicas
Infecciones Estériles
• Aparece en sujetos multitratados con antibióticos o inmunodeprimidos • El Microorganismo mas Frecuente es del Genero Cándidas • TX: resulta difícil por lo que se considera extracción del catéter
• No hay detección del germen causal de la infección • Se debe diferenciar de la peritonitis Eusinofila
Guía de Signos para Peritonitis
Liquido Turbio
Presencia de 100 o mas células/mm3, 50% de neutrofilos con un recambio de 3-4 horas.
Dolor Abdominal
Shock
Diarrea
Vomito
Rebote Doloroso
Fiebre
Nauseas y Malestar Gral.
Cultivo Microbiológico con Antibiograma Tinción de Gram del Liquido: en un 20-30% de los casos ayuda al DX de hongo
Diagnostico
Tomar muestra con suficiente Permanencia intraperitoneal sin antibióticos
Usar doble cantidad de Inoculo peritoneal en faseos de hemocultivo 10ml
Centrifugación de 50ml de liquido de diálisis
Obtención de Mejores Resultados
No Infecciosas Escape o Fuga Inicial Fuga Tardía
Atrapanamiento del Catéter
Las Mal Posiciones
La Extrusión
Muchos Px. En DP permanecen 10 años con el mismo cateter, lo que sugiere que dificilmente el material del cateter cause intoleracia.
Farmacodinámica Y Farmacocinética
Formas De Actuar De Fármacos Dialíticos: Reducción Aumento Disminución De La Ultrafiltración Aumento De La Ultrafiltración Aumento De La Ultrafiltración Linfática
Aditivos Soluciones Dialíticos: Acido Hialurónico
Antioxidantes
NAcetilglucosa mina
Condroitin Sulfato
Citocalasina D
Sulfosuccinato Sódico
Fosfatidilcolin a
Principios Generales DP Eliminación Peritoneal De Medicamentos
Reducción De Las Dosis En Fármacos De Excreción Renal Medicamentos De Doble Eliminación Hipoalbuminemia En Farmacocinética Cargas De Elementos Indeseables En Fármacos Interferencias En Uso De Múltiples Fármacos Diferencias Entre DPA y DPCA
Factores De istración Absorción De Moléculas Farmacológica Peritoneal Excelente Para Procesos Peritoneales No Bueno En Procesos Sistémicos
Fisiopatología De La Respuesta Peritoneal Contaminación Bacteriana
o Con Soluciones Poco Biocompatibles
Respuesta Peritoneal Ante La Agresión
Mecanismos De Defensa Peritoneal Equilibri o Del Inoculo
Capacid ad De Defensa Peritone al
Peritoni tis Infeccio sa
Esta constituye un estado de inflamación aguda, con participación de células Inflamación Peritoneal mesoteliales, vasculares, intersticiales y leucocitos, que son activados por los mediadores de la inflamación.
Reclutamiento y activación de leucocitos
Resolución de la inflamación y regeneración tisular
Daño tisular
Tipos de catéter
Uno o dos manguitos
Preesternal
Trayecto Intraperitone al
Es la pieza clave para el intercambio reiterativo de liquido del peritoneo Trayecto parietal curvo (cuello de cisne)
Catéter tipo Missouri
Como Se Realiza El Proceso?
El catéter semirrígido se coloca por punción después de una incisión mínima en la piel, con o sin líquido peritoneal A) istrado previamente por Semiquirúrgi una cánula calibre 16-18. ca:de Incisión El catéter crónico (en general, de dos manguitos) precisa una colocación más cuidadosa.
de piel y hemostasia Punción con cuidadosa, trócar a sobre el ciegas con músculo punta recto anterior dirigida hacia (línea pelvis menor paramedia) o para entrar sobre los en peritoneo; oblicuos luego (para catéter introducir el recto), hasta catéter. llegar a la fascia anterior
B) Quirúrgica: hasta la fascia muscular. Disección muscular hasta la fascia Comproba posterior. Apertura r que el cuidadosa peritoneo de la está libre fascia y de del adherenci peritoneo as e subyacent introducir e. el catéter.
La implantaci on puede ser asistida por: Laparoscop ia.
La posición de los manguitos es importante, debiendo quedar el profundo sobre la aponeurosis posterior o en el interior del músculo y el subcutáneo, a 2-3 cm del orificio externo. La posicion final del manguito interno, cuando el paciente hace vida normal, es la que determina la direccion aproximada que sigue la punta.
La salida del catéter ha de ser cráneocaudal (cuello cisne) o lateral (catéter recto),
Ajustada al diametro del cateter.
Historia
Diálisis
Fundamentos
Mesotelio e Intersticio
Flujo Sanguíneo o Microcirculacion
Teoría de los Poros
Vasos Linfáticos y Transporte Linfático
Los terminales linfáticos de las de la zona subdiafragmática tienen mayor capacidad de absorción con estomas de 20 µm, siendo los principales responsables de absorber el líquido, células y detritus sobrantes..
Se reabsorbe mas por los linfáticos subdiafragmáti ca
Reabsorbe todos los solutos por retroconvecci on
La Absorción Linfática se mantiene durante la DP:
Influida por la presión intraabdomin al y la postura
La reabsorción es constante en el tiempo
Principios Fisiológicos.
La red capilar peritonea l.
La dialisis peritoneal aprovecha El un dializador interstici natural, o. formado por:
El mesotelio . La cavidad peritonea
Sometido a un medio articicial, como es el liquido de dialisis.
El paso de liquidos y solutos por capilares, intersticio y peritoneo Se comporta de acuerdo con las leyes de Starling
Modificada Del s liquido de profundam dialisis ente por la (glucosa fuerza al 1.36osmotica 3.86%).
El dializador lo constituye Considerando se las estructuras intermedias como
La interfase capilares y el liquido peritoneal, Una membrana semipermeal ble para
La sustancia osmotica glucosa.
En realidad, la glucosa pasa en parte la barrera peritoneal, con lo que
A lo largo de las horas, pierde su concentración y su fuerza osmótica.
Así, la membrana peritoneal es parcialmente
Estas variaciones de la sustancia osmótica determinan las variaciones del volumen peritoneal: Aumento rapido en los primeros 60-90 minutos de un recambio,
La reabsorcion linfatica.
Finalmente, disminucion, cuando predomina
La estabilizacion cuando la tasa de ultrafiltracion y La reabsorcion linfatica se igualan y
La transferencia total de solutos es la suma de los solutos transferidos por difusión y por convección, De sangre a
peritoneo (urea, Pero la difusión creatinina, K+, (paso de proteínas) y de sustancia por peritoneo a diferencia de sangre concentración) (lactato, en el doble glucosa, Ca2+) sentido: es el mecanismo fundamental.
Aspectos Clínicos.
La uremia conlleva pérdida de las múltiples funciones de los riñones,
Por lo que es dificil encontrar una unica toxina representant e Para una completa y correcta prescripcion de dialisis.
El modelo cinético de la urea es un método reconocid o
Para prescribir HD en pacientes menores de 70 anos, Pero su alteracion y validez en DP no esta demostrada mediante un estudio
Aplicando sus principios a la DP, estos pacientes estarían infradializados,
Ya que su KT/V urea es mucho mas bajo en valores absolutos que
El minimo considerado como aceptable en HD.
Nolph y cols. concluye ron que a igual KT/Vurea
La eliminaci on total semanal de urea
Es mayor en DPAC que en HD.
Diagnostico
Cinética de la Urea
Cinética de la Creatinina
Función Renal Residual
Albumina Plasmática
Proteína C Reactiva
Cinética de la Urea
Se basa en la suma de los aclaramientos peritoneales y renales de la urea en 24 horas dividido por el volumen de distribución de la misma.
Cinética de la Creatinina
Se realiza por el aclaramiento total de la creatinina expresado en 1/semana/1,73 m2
Función Renal Residual
Permanece durante largos periodos de tiempo
Aclara moléculas de peso molecular medio y solutos pequeños (ureacreatinina)
Se preserva mejor en la hemodiálisi s
Albumina Plasmática y Proteína C reactiva
Albumina Plasmatica
Constituye un factor de riesgo Morbi-Mortalidad
Su valor predictivo depende: de la adecuación de la diálisis y estado nutricional
Proteína C Reactiva
Cuando esta elevada es un parámetro de mortalidad en diálisis
Relación entre parámetros nutricionales y Adecuación
La perdida de función determina mayor carga calórica peritoneal, consecuencia de la cual disminuye el apetito
Mejor diálisis (mas función renal)
Mayor ingesta Proteica
Menor frecuencia de complicacione s
Complicaciones Infecciosas Mal posicio nes
Peritonitis
Atrapamient o del catéter
Extrusió n
No Infeccios as Fuga Inicial Fuga Tardía
Peritonitis
Es una de las complicaciones mas importante de la DP
Con la propia técnica y es la mas cuestionada en su desarrollo.
Los aparatos para hacer la conexión, indicados en pacientes:
Poca destreza manual, dificultades visuales no mejoran claramente la incidencia de peritonitis.
• 2/3 de las infecciones por S. E pidermidis
Vía Intraluminal
Vía Hematogena
• Aparecen S. Viridam o Mycobacterium Tuberculosis . • Forma típica es peritonitis Linfomonocitaria (neutrofica) • Se realiza por Biopsia Perineal
• Puede causar peritonitis por germen S. aureus y Pseudomona.
Infección de Orificio o del Túnel del Catéter Vías de Contaminación
Infecciones Fúngicas
Infecciones Estériles
• Aparece en sujetos multitratados con antibióticos o inmunodeprimidos • El Microorganismo mas Frecuente es del Genero Cándidas • TX: resulta difícil por lo que se considera extracción del catéter
• No hay detección del germen causal de la infección • Se debe diferenciar de la peritonitis Eusinofila
Guía de Signos para Peritonitis
Liquido Turbio
Presencia de 100 o mas células/mm3, 50% de neutrofilos con un recambio de 3-4 horas.
Dolor Abdominal
Shock
Diarrea
Vomito
Rebote Doloroso
Fiebre
Nauseas y Malestar Gral.
Cultivo Microbiológico con Antibiograma Tinción de Gram del Liquido: en un 20-30% de los casos ayuda al DX de hongo
Diagnostico
Tomar muestra con suficiente Permanencia intraperitoneal sin antibióticos
Usar doble cantidad de Inoculo peritoneal en faseos de hemocultivo 10ml
Centrifugación de 50ml de liquido de diálisis
Obtención de Mejores Resultados
No Infecciosas Escape o Fuga Inicial Fuga Tardía
Atrapanamiento del Catéter
Las Mal Posiciones
La Extrusión
Muchos Px. En DP permanecen 10 años con el mismo cateter, lo que sugiere que dificilmente el material del cateter cause intoleracia.
Farmacodinámica Y Farmacocinética
Formas De Actuar De Fármacos Dialíticos: Reducción Aumento Disminución De La Ultrafiltración Aumento De La Ultrafiltración Aumento De La Ultrafiltración Linfática
Aditivos Soluciones Dialíticos: Acido Hialurónico
Antioxidantes
NAcetilglucosa mina
Condroitin Sulfato
Citocalasina D
Sulfosuccinato Sódico
Fosfatidilcolin a
Principios Generales DP Eliminación Peritoneal De Medicamentos
Reducción De Las Dosis En Fármacos De Excreción Renal Medicamentos De Doble Eliminación Hipoalbuminemia En Farmacocinética Cargas De Elementos Indeseables En Fármacos Interferencias En Uso De Múltiples Fármacos Diferencias Entre DPA y DPCA
Factores De istración Absorción De Moléculas Farmacológica Peritoneal Excelente Para Procesos Peritoneales No Bueno En Procesos Sistémicos
Fisiopatología De La Respuesta Peritoneal Contaminación Bacteriana
o Con Soluciones Poco Biocompatibles
Respuesta Peritoneal Ante La Agresión
Mecanismos De Defensa Peritoneal Equilibri o Del Inoculo
Capacid ad De Defensa Peritone al
Peritoni tis Infeccio sa
Esta constituye un estado de inflamación aguda, con participación de células Inflamación Peritoneal mesoteliales, vasculares, intersticiales y leucocitos, que son activados por los mediadores de la inflamación.
Reclutamiento y activación de leucocitos
Resolución de la inflamación y regeneración tisular
Daño tisular
Tipos de catéter
Uno o dos manguitos
Preesternal
Trayecto Intraperitone al
Es la pieza clave para el intercambio reiterativo de liquido del peritoneo Trayecto parietal curvo (cuello de cisne)
Catéter tipo Missouri
Como Se Realiza El Proceso?
El catéter semirrígido se coloca por punción después de una incisión mínima en la piel, con o sin líquido peritoneal A) istrado previamente por Semiquirúrgi una cánula calibre 16-18. ca:de Incisión El catéter crónico (en general, de dos manguitos) precisa una colocación más cuidadosa.
de piel y hemostasia Punción con cuidadosa, trócar a sobre el ciegas con músculo punta recto anterior dirigida hacia (línea pelvis menor paramedia) o para entrar sobre los en peritoneo; oblicuos luego (para catéter introducir el recto), hasta catéter. llegar a la fascia anterior
B) Quirúrgica: hasta la fascia muscular. Disección muscular hasta la fascia Comproba posterior. Apertura r que el cuidadosa peritoneo de la está libre fascia y de del adherenci peritoneo as e subyacent introducir e. el catéter.
La implantaci on puede ser asistida por: Laparoscop ia.
La posición de los manguitos es importante, debiendo quedar el profundo sobre la aponeurosis posterior o en el interior del músculo y el subcutáneo, a 2-3 cm del orificio externo. La posicion final del manguito interno, cuando el paciente hace vida normal, es la que determina la direccion aproximada que sigue la punta.
La salida del catéter ha de ser cráneocaudal (cuello cisne) o lateral (catéter recto),
Ajustada al diametro del cateter.
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