Caso Clinico 695h2h

1. HISTORIA CLINICA.Nombre: A.M.G Edad: 25 años Ocupación: Empleado con educación superior Situación económica: Regular Estado civil: Casado Procedencia: Ica Tiempo de enfermedad del episodio actual: 5 días Antecedentes patológicos: Sin importancia

2. ANAMNESIS.Refiere el paciente:  Hace 5 días presenta Diarreas, con una frecuencia de 6 a 8 veces al día.  Vómitos  El volumen de orina disminuido, con oscurecimiento gradual.  Sensación de sed.  Ha perdido 8 Kg de peso.  Síntomas: dolor de cabeza, fatiga, cansancio, sensación de vértigo, y sequedad de boca y labios.

3. EXAMEN CLINICO:  Paciente adulto de contextura gruesa, en aparente regular estado general nutrición , con sensación de mareos, ojos hundidos, algo irritable.  Temperatura: 38º C  Pulso: 78 x min  Presión arterial: 90/60 mmHg  Aparato cardiovascular: Taquicardia, hipotensión arterial, colapso venoso  Abdomen: escavado  Piel con pliegue positivo, labios y lengua seca, ausencia de salivación  Peso : 82 kg.  Talla : 1.78 m.

4. EXAMEN DE LABORATORIO: HEMOGRAMA: VALORES

PACIENTE

V.N. (en varones) 3

4.5 – 5,5 M / 𝑚𝑚3

Hematíes

5,2 M /𝑚𝑚

Hematocrito

49%

45% ± 5

Hemoglobina

16,2 gr/100ml

13 – 18 gr/dL

Leucocitos

12,900 x 𝑚𝑚3

5 000 - 10 000/mm3

Eosinófilos

2%

1–3%

Basófilos

0%

0–1%

Abastonados

4%

0 – 5%

Segmentados

82%

55-70%

Monocitos

2%

3-8%

Linfocitos

10%

20-30%

𝑯𝒕𝒐 𝒙 𝟏𝟎𝟎

(V.N. = 80 – 100 fl)

V.C.M= 𝑮𝑹 ( 𝒆𝒏 𝒎𝒊𝒍𝒍𝒐𝒏𝒆𝒔) V.C.M. =

𝟒𝟗 𝒙 𝟏𝟎𝟎 𝟓𝟐

𝑯𝒃 𝒙 𝟏𝟎𝟎

(V.N.= 28 – 32 pg)

H.C.M=𝑮𝑹 ( 𝒆𝒏 𝒎𝒊𝒍𝒍𝒐𝒏𝒆𝒔) H.C.M=

= 94,2

𝟏𝟔,𝟐 𝒙 𝟏𝟎𝟎 𝟓𝟐

= 31,1

 El paciente no presenta anemia  El aumento de leucocitos que manifiesta el paciente refiere a leucocitosis, lo cual puede deberse a enfermedades infecciosas o inflamatoria, estrés, daño de tejidos en quemaduras, leucemia, entre otros.  El aumento de neutrófilos puede referir infección

EXAMEN DE ORINA: VALORES Volumen

PACIENTE

V.N.

Escaso

1200 - 1500 ml/día

Color

Amarillo oscuro

Amarillo claro o ámbar

Aspecto

Ligeramente turbio

Traslúcido

Reacción

Acida pH 6

pH 4,5 - 8

Densidad

1028

1003 – 1030 gr/l

Proteínas

Negativo

Glucosa

Negativo

Sangre

Negativo

 El volumen escaso de la orina refiere deshidratación.  El color amarillo oscuro de la orina refiere deshidratación y fiebre  El aspecto ligeramente turbio de la orina puede deberse a una inflamación en las vías urinarias, pielonefritis. SEDIMENTO URINARIO: VALORES

PACIENTE

V.N.

Células epiteliales

2 a 3/campo

Mínima o escasa cantidad

Leucocitos

5 a 8/campo

0 a 5/campo max. de 5 a 10 por campo

Hematíes

0 a 1/campo

0 a 3/campo

5. EXAMENES BIOQUIMICOS: SANGRE: VALORES

PACIENTE

V.N. (En VARONES)

Glucosa

108 mg/dl

70 – 110 mg/dl

Urea

72 mg/dl

10 – 20 mg/dl

Creatinina

1.3 mg/dl

1.3 – 1.4 mg/dl

Sodio (Na+)

128 mE/L

135 – 145 mE/L

Potasio (K+)

4.1 mE/L

3.5 – 4.5 mE/L

Cloro (Cl-)

90 mE/L

100 – 106 mE/L

PACIENTE

V.N.

HECES: VALORES

Sodio (Na+)

14.8 mE/L

5.8 – 9.8 mE/L

Cloro (Cl-)

6.2 mE/L

2.5 – 3.9 mE/L

Potasio (K+)

16.2 mE/L

15.7 – 20.7 mE/L

EXAMEN MICROBIOLOGICO: Cultivo en heces

Se aisló Shigella